妊娠合并主動脈夾層的診斷和處理要點(diǎn)

博禾醫(yī)生
妊娠合并主動脈夾層需通過影像學(xué)檢查確診,處理需兼顧母嬰安全,主要措施包括緊急降壓、手術(shù)修復(fù)及多學(xué)科協(xié)作。妊娠合并主動脈夾層的診斷和處理要點(diǎn)涉及影像學(xué)確認(rèn)、血壓控制、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、分娩方式評估及長期隨訪。
增強(qiáng)CT是確診主動脈夾層的首選方法,可清晰顯示內(nèi)膜撕裂和真假腔。妊娠期需權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)采用磁共振血管成像替代。超聲心動圖作為床旁篩查工具,對StanfordA型夾層敏感度達(dá)90%。D-二聚體升高可作為輔助指標(biāo),但妊娠期生理性升高需鑒別。
靜脈用拉貝洛爾或硝普鈉快速將收縮壓降至100-120mmHg,避免胎盤灌注不足。β受體阻滯劑可降低心肌收縮力,減少主動脈壁剪切應(yīng)力。需持續(xù)監(jiān)測胎心變化,血壓驟降可能誘發(fā)胎兒窘迫。口服降壓藥需選擇對胎兒安全的甲基多巴或長效硝苯地平。
StanfordA型夾層需在確診后24小時(shí)內(nèi)行孫氏手術(shù),妊娠中期可同期進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。B型夾層優(yōu)先藥物保守治療,若出現(xiàn)臟器缺血或動脈破裂則需胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。孕34周前手術(shù)應(yīng)盡量保留子宮,臨近足月者可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后再行血管手術(shù)。
陰道分娩禁用于未手術(shù)的A型夾層患者,剖宮產(chǎn)時(shí)需控制第二產(chǎn)程用力。硬膜外麻醉可減輕血壓波動,需避免肝素化后12小時(shí)內(nèi)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括產(chǎn)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生,手術(shù)室需同時(shí)配備剖宮產(chǎn)和主動脈手術(shù)器械。
術(shù)后每3個月行CT血管造影監(jiān)測主動脈重塑情況,哺乳期結(jié)束后可改用輻射量更低的核磁檢查。后續(xù)妊娠需嚴(yán)格評估殘余主動脈直徑,馬方綜合征患者建議避孕。長期服用β受體阻滯劑者需監(jiān)測胎兒生長受限,建議補(bǔ)充葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷。
妊娠合并主動脈夾層患者應(yīng)保持低鹽低脂飲食,每日鈉攝入量控制在2克以內(nèi),多食用富含維生素C的柑橘類水果以促進(jìn)血管修復(fù)。避免提重物、劇烈咳嗽等增加胸腔壓力的動作,睡眠時(shí)采取左側(cè)臥位改善子宮胎盤血流。建議進(jìn)行散步等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動,控制心率不超過靜息狀態(tài)的30%。產(chǎn)后6周需復(fù)查主動脈影像及心功能,遺傳性結(jié)締組織病患者應(yīng)接受基因檢測和遺傳咨詢。哺乳期用藥需選擇普萘洛爾等乳汁分泌量少的藥物,避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
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