多發(fā)性骨髓瘤合并黑色素瘤及肺癌的多原發(fā)惡性腫瘤一例
多原發(fā)惡性腫瘤（Multiplerimary?malignant?NeoplasmmsMPMNs）指同一患者同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)惡性腫瘤【1】。本文報(bào)道了我科多發(fā)性骨髓瘤合并黑色素瘤和肺癌多發(fā)性惡性腫瘤患者的一例。北京醫(yī)院血液內(nèi)科劉輝
1.臨床資料
患者，女性，71歲。患者2003.6右下腹部因黑色素沉著，手術(shù)切除，病理:黑色素瘤，術(shù)后給予干擾素治療，2004、4停止使用干擾素復(fù)查，血液常規(guī)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例上升，50-65%之間，白細(xì)胞總數(shù)變動(dòng)為7-11×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值多次超過(guò)5×109/L，血色素、血小板正常，淋巴小，骨掃描無(wú)異常2004.10血液檢查常規(guī):WBC氣體10.6×109/L，淋巴細(xì)胞64%，血色素，血小板正常。外周血液免疫分型異常淋巴細(xì)胞群占19.17%，CD19、CD5雙陽(yáng)性，同時(shí)CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴細(xì)胞白血病的表現(xiàn)，但異常淋巴細(xì)胞絕對(duì)值在5×109/L以下，診斷為單克隆b淋巴細(xì)胞增多癥。體檢:淺表淋巴結(jié)少，心肺無(wú)異常，肝脾少，骨無(wú)壓痛。ESR、CRP正常，IgG上升19.8g/L，IgA和IgM下降，胸部CT:右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影，沒(méi)有腫脹淋巴結(jié)。腹部和骨盆CT都沒(méi)有看到腫脹的淋巴結(jié)。骨髓形態(tài)基本正常。臨床觀察。
2006出現(xiàn)輕度貧血，血色素100g/L左右，MCV稍大，白細(xì)胞，血小板正常，門診試用維生素B12，葉酸治療，效果不明顯，血色素維持在100g/L左右。2007.6血色素下降到83g/L，白細(xì)胞、血小板正常，淋巴細(xì)胞57.8%，ESR870mm/h，晉升到38g/L，IgA0.25g/LIGM0.4g/L，血生化:TP95g/L，ALB39g/L骨髓形態(tài):骨髓瘤細(xì)胞32.5%，可見(jiàn)雙核、多核漿細(xì)胞。胸椎、腰椎、頭部、骨盆x線檢查未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。胸部CT:右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影，未見(jiàn)腫脹淋巴結(jié)。腹部和骨盆CT沒(méi)有異常。外周血液免疫分型中異常淋巴細(xì)胞群占17%，免疫表與2004.10相同。診斷:多發(fā)性骨髓瘤IgG型IIA，相繼給予DT方案(沙利度胺聯(lián)合地塞米松)治療4程、MP方案(馬法蘭聯(lián)合強(qiáng)松)9程，2009.4胸部CT:原右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影此次范圍增大，其內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)和致密影，考慮到肺癌的可能性，由于骨髓瘤進(jìn)展，胸部結(jié)節(jié)穿刺活檢暫時(shí)未進(jìn)行，給予VAD化療，效果差，2009.5繼續(xù)隨訪。2009.7.28評(píng)測(cè)骨髓瘤VGPR，沙利度胺維持。
2010.5患者出現(xiàn)喘憋，胸水病理：肺腺癌，腫瘤標(biāo)記物Ca125、Ca153、Ca199明顯升高， 胸部CT:右側(cè)大量胸腔積液，右肺中、下葉壓迫形肺不張，縱隔、右肺門淋巴結(jié)腫大，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影及微結(jié)節(jié)影。診斷：肺癌。開(kāi)始易瑞沙的治療。2011年1月患者死亡。
2.討論
近年來(lái)，隨著臨床診斷和治療技術(shù)的發(fā)展和人類壽命的延長(zhǎng)，MPMNs相關(guān)報(bào)道逐漸增加。其診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用Warren′s診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】：(1)每個(gè)腫瘤都必須是惡性的；(2)每個(gè)腫瘤必須有其獨(dú)特的病理形態(tài)；(3)每個(gè)腫瘤必須是發(fā)生在不同的部位，互不延續(xù)，并能排除為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性的可能。兩癌發(fā)病間隔時(shí)間小于6個(gè)月者稱為同時(shí)性MPC，超過(guò)6個(gè)月者稱為異時(shí)性MPC。多原發(fā)惡性腫瘤的檢出率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為1.6%～10.7%，國(guó)內(nèi)為0.35%～3.2%【4】。趙成鋒等【5】報(bào)道了三個(gè)以上的MPMNs發(fā)病率，三、四、五種多原發(fā)癌的發(fā)病率分別為0.078 %、0.009 %、0.001 %。據(jù)Johsns【6】報(bào)道，1977年對(duì)1萬(wàn)人的調(diào)查顯示，多原發(fā)癌的好年齡為50~70歲，隨著年齡的增長(zhǎng)多原發(fā)癌的發(fā)病率逐漸增加。多原發(fā)癌的好發(fā)部位因地、因國(guó)而異，日本以消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)多原發(fā)癌多見(jiàn)，歐美、中國(guó)則以生殖系統(tǒng)、乳腺、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)多見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，第二次惡性腫瘤的發(fā)病和第一次惡性腫瘤的間隔時(shí)間在1~3年以內(nèi)，平均5~7年【7】，間隔時(shí)間越短，預(yù)后也越差。MPMNs的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，許多學(xué)者認(rèn)為與宿主的易感性、機(jī)體免疫缺陷、理化環(huán)境因素、化療、吸煙、不良生活方式等有關(guān)。本例患者2003.6診斷第一原發(fā)癌黑色素腫瘤，手術(shù)切除后接受干擾素治療，未使用過(guò)畸形和突變藥物，2004.4淋巴細(xì)胞增加血液科隨訪，半年后全面評(píng)價(jià)免疫表型診斷單克隆b淋巴細(xì)胞增加癥，同時(shí)患者免疫球蛋白IgG增加，IgA指示器和IgM下降，但終端器官損傷和漿細(xì)胞增加2007.6漿細(xì)胞達(dá)32%，出現(xiàn)單克隆m蛋白，IgG定量達(dá)38g/L，伴貧血，符合多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診第二原發(fā)癌。2009.4胸部CT表明患者有肺癌的可能性，2010.5胸水病理確診肺腺癌，確診第三原發(fā)癌。多發(fā)性骨髓瘤和肺癌的確診時(shí)間隔為3年，但淋巴細(xì)胞增高時(shí)有免疫球蛋白異常和肺不規(guī)則的玻璃影，發(fā)病時(shí)間可能接近。此外，該患者除確診的三種惡性腫瘤外，還存在克隆性B淋巴細(xì)胞增多癥，該病可能發(fā)展成慢性淋巴細(xì)胞白血病，因此患者有發(fā)生第四種惡性腫瘤的傾向。在多原發(fā)惡性腫瘤中消化道腫瘤較常見(jiàn)，其中又以胃癌、結(jié)腸癌居多，鼻咽癌、肺癌、皮膚惡性腫瘤及前列腺癌也較易發(fā)生【2，3】，本例患者出現(xiàn)的肺癌、皮膚黑色素瘤都是多原發(fā)惡性腫瘤中出現(xiàn)頻率較高的惡性腫瘤，但多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺癌和黑色素瘤非常罕見(jiàn)，提高對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)及警惕,有可能會(huì)使患者早期診斷,從而提高療效。目前MPMNs的治療原則應(yīng)采取與單發(fā)腫瘤相同的原則,即根據(jù)腫瘤累及的器官、臨床分期及細(xì)胞學(xué)類型等,在患者一般狀況條件允許的情況下,適宜手術(shù)的盡量手術(shù)切除原發(fā)病灶,不宜手術(shù)的要盡量采用放療或化療等治療手段,盡可能較少腫瘤負(fù)荷。MPMNs患者的預(yù)后也各不相同，主要與治療的徹底性、早期診斷、病變部位、腫瘤的間隔時(shí)間、定期復(fù)查和患者的一般情況等因素有關(guān)。
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