免疫抑制治療(IST)在再生障礙性貧血治療中的應(yīng)用
重癥再障礙應(yīng)提供必要的安全保障，有ATG使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員包括可以認(rèn)識(shí)和處理ATG的副作用。
潑尼松龍不應(yīng)用于再障患者的治療。糖皮質(zhì)激素治療效果差，且易誘發(fā)細(xì)菌、真菌感染。再障患者常有血小板嚴(yán)重減少，糖皮質(zhì)激素會(huì)誘發(fā)或加重消化道出血。大量長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死。廊坊市中醫(yī)院血科徐文江
重型再障礙ATG聯(lián)合CsA的IST效率為60%-80%，5年生存率約為75%-85%，重型再障礙患者單獨(dú)使用ATG、CsA的無(wú)病生存和效率明顯低于A(yíng)TG聯(lián)合CsA。輕型再障礙患者ATG和CsA聯(lián)合治療的生存率和效率明顯高于單用CsA患者。ATG和CsA多在3~4個(gè)月后生效。CsA長(zhǎng)期維持和緩慢減量復(fù)發(fā)率可降至10%左右。有報(bào)道再障患者IST后可能出現(xiàn)遲發(fā)性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、實(shí)體腫瘤。
ATG與CsA聯(lián)合的IST治療適用于(1)輸血依賴(lài)的輕障礙患者(2)非輸血依賴(lài)的輕型再障礙患者，粒子缺乏感染風(fēng)險(xiǎn)(3)重型再障礙。
非輸血依賴(lài)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)在安全范圍內(nèi)的輕度再障礙患者，可選擇CsA治療。
①I(mǎi)ST使用方法:
atg是強(qiáng)有力的免疫抑制劑，具有抗血小板活性，再障礙患者應(yīng)用ATG需要密切監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防發(fā)熱和感染，保證足夠的血小板計(jì)數(shù)，一般在20×109/L以上。
目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)用于再障礙治療的ATG主要是豬ATG，劑量為20-30mg/kg/d的兔ATG(即復(fù)寧、健贊)，劑量為2.5-3.5mg/kg/d。
ATG應(yīng)用5天，每天靜脈輸注12-18小時(shí)。兔子ATG首先將2.5毫克或豬ATG25毫克添加到100毫升生理鹽水中靜脈滴注>1小時(shí)靜脈測(cè)試，觀(guān)察是否有嚴(yán)重的全身反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生者ATG不能輸。豬ATG常備皮試藥，但多呈陽(yáng)性。
每天使用ATG前30分鐘靜止糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物。每日糖皮質(zhì)荷爾蒙的應(yīng)用總量以潑尼松1mg/kg/d換算為甲潑尼松龍、地塞米松或氫化試驗(yàn)松，通過(guò)另一條靜脈通道與ATG同步輸注。急性副作用包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留。患者床旁必須用氣管切開(kāi)包、腎上腺素。
用藥期間盡量維持血小板計(jì)數(shù)在>20×109/L，輸ATG之前應(yīng)該保證血小板足夠數(shù)量，不能在輸注ATG的同時(shí)輸注血小板。
血清病一般出現(xiàn)在A(yíng)TG治療后的第7到14天。因此，糖皮質(zhì)荷爾蒙的足量使用到15天，之后減少，2周后減少。血清患者出現(xiàn)，癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少，靜脈用激素沖擊治療，每天總量用潑尼松1mg/kg/d換算為氫化松或甲潑尼松龍，根據(jù)患者情況調(diào)整激素的使用量和治療程序。
CsA口服3-5mg/kg/d，可與ATG聯(lián)合治療，一起開(kāi)始，或停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目標(biāo)血藥濃度(谷濃度)為成人150-250μg/l，兒童100-150μg/l。CsA治療再療障礙的具體血藥濃度不明確，治療濃度窗戶(hù)大，需要個(gè)人調(diào)整濃度，兼顧治療效果和藥物不良反應(yīng)。兒童重癥研究發(fā)現(xiàn)，高濃度CsA無(wú)法相應(yīng)提高療效，反而增加了藥物毒性。CsA減量過(guò)快會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一般建議治療效果達(dá)到平臺(tái)期后至少服藥12個(gè)月，然后慢慢減量，每月減量不超過(guò)10%。服用CsA期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、肝腎功能。
第一次ATG治療無(wú)效或復(fù)發(fā)患者建議第二次ATG治療。兩次間隔不得少于3個(gè)月，最好是6個(gè)月，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在3-6個(gè)月左右才顯示出療效。上次治療效果好的人，再次治療的人大多還是敏感的，但是治療效果不好的人再次治療效果可能好。第二個(gè)療程ATG，一般選擇另一個(gè)來(lái)源ATG，減少過(guò)敏反應(yīng)和血清病的機(jī)會(huì)。
②IST在老年患者中的應(yīng)用:
ATG治療再障礙沒(méi)有年齡限制，但老年再障礙患者治療前必須評(píng)價(jià)并發(fā)癥，排除低增生性MDS。老年再次患者應(yīng)用ATG治療增加出血、感染和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估循環(huán)衰竭、肝臟毒性、高脂血癥、不可逆行糖耐量損傷和前列腺損傷等問(wèn)題。CsA治療建議根據(jù)腎毒性和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，血藥濃度在100-150μg/L之間。加入雄激素對(duì)老年患者有幫助。不適合IST治療的老年患者應(yīng)給予最佳支持。
③療效判斷:
難以比較有效率，因此以前沒(méi)有公認(rèn)的免疫抑制療效判準(zhǔn)。新的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)最近得到再障專(zhuān)家委員會(huì)的認(rèn)可，療效評(píng)定應(yīng)該是沒(méi)有使用造血因子的患者，至少間隔4周的2次以上的血細(xì)胞計(jì)數(shù)。
④ATG治療后的隨訪(fǎng):
接受ATG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪(fǎng)，定期檢查血液，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或發(fā)展成PNH、MDS、AML等克隆性疾病。ATG治療后3~4個(gè)月應(yīng)篩查PNH。血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血液涂層提示復(fù)發(fā)或其他異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行骨髓遺傳學(xué)檢查。仔細(xì)檢查血片有助于發(fā)現(xiàn)MDS。建議所有患者每年進(jìn)行PNH篩查。再障礙患者應(yīng)定期隨訪(fǎng)，了解是否復(fù)發(fā)或發(fā)展成MDS、白血病、PNH、實(shí)體腫瘤等克隆性疾病。兒童患者達(dá)到成人階段后，轉(zhuǎn)入成人管理模式繼續(xù)跟進(jìn)。
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