肺炎支原體肺炎是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是肺炎支原體肺炎診治的核心和關鍵問題。2月6日國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》，以期指導和規(guī)范兒科醫(yī)師對肺炎支原體肺炎的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負擔等。

指南解讀

肺炎定義及臨床表現(xiàn)

根據(jù)指南，兒童常見肺炎主要包括肺炎支原體肺炎（MPP）、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）、大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）及危重癥肺炎支原體肺炎。

1、MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

2、SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。

3、少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

4、國內大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。

外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關，是過強免疫炎癥反應的標志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關。

鑒別診斷

呼吸道感染可以誘發(fā)諸多疾病，相同病原體能夠導致多種疾病，而一種疾病也可能由諸多病原體所致，所以及時明確呼吸道感染患者的病原體類型，對進一步診療工作具有至關重要的作用。

根據(jù)指南：

腺病毒（ADV）肺炎：多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學史和病原學檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。

流感病毒肺炎：以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學與MPP有時類似。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

新型冠狀病毒肺炎：流行病學史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質改變，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。