新冠疫病下心外科急診手術(shù)不需要等不及的病
新冠肺炎疫情預(yù)防管理的關(guān)鍵時(shí)期，全國各地醫(yī)療援助武漢，廣東省人民醫(yī)院心外科作為全國最有實(shí)力的心血管手術(shù)中心之一，最近克服疫情影響，順利為53歲患者進(jìn)行手術(shù)，心血管領(lǐng)域等不及的病患者
發(fā)病:發(fā)熱+嚴(yán)重心力衰竭肺水腫+外院心臟瓣膜置換術(shù)后心臟感染
4個(gè)多月前，53歲的王伯因肥厚性心肌病、感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜損害某著名的三家醫(yī)院心外科二尖瓣膜機(jī)械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后出院仍間斷發(fā)熱、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸
難題1:瓣膜急癥碰到防疫期
現(xiàn)在廣東省進(jìn)入公共衛(wèi)生應(yīng)急水平，一切籠罩在新冠肺炎的影響下。廣東省人民醫(yī)院作為新冠肺炎省級(jí)定點(diǎn)接受重點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員取消春節(jié)假期在防疫第一線奮斗。省醫(yī)心外科各專業(yè)組時(shí)刻待命，為急癥心臟病患者保障。像王伯一樣躺在急救室的危重患者并不是沒有人管理。
心外科總住院醫(yī)生緊急會(huì)診后，將患者情況報(bào)告給值班瓣膜專業(yè)組黃煥雷主任醫(yī)生，由于患者有發(fā)熱病史，急診胸部CT提示心衰肺水腫和新型肺炎鑒別，病毒核酸檢測為陰性，但臨床癥狀和胸部CT檢測無法排除。怎么辦？在我院醫(yī)務(wù)科楊堅(jiān)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，連夜組織急救科、放射科、院內(nèi)新冠專家組半夜再次接受診察，急救科立即進(jìn)行再檢查，最終專家組認(rèn)為患者可以排除新冠肺炎，緊急收入心外科病房計(jì)劃進(jìn)行急救手術(shù)。
高風(fēng)險(xiǎn)、大危險(xiǎn):再次手術(shù)、心內(nèi)膜炎、凝血功能紊亂(血小板消耗、血小板僅4萬、嚴(yán)重貧血、PT延長)，同時(shí)合并嚴(yán)重心力衰竭肺水腫、巨大贅生物、單側(cè)腎臟更重要的是患者合并肥厚性心肌病的診斷，心臟增厚接近正常心臟厚度的3倍，再次心臟停止手術(shù)后，患者的心臟可能很難穩(wěn)定地跳躍。
病情相當(dāng)復(fù)雜，隨時(shí)可能發(fā)生猝死和腦血管事故，手術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)極大，心外科瓣膜專業(yè)組、心麻醉科、體外循環(huán)和心外ICU進(jìn)行多學(xué)科會(huì)議，向主管醫(yī)療郭惠明科副主任報(bào)告。會(huì)議意見一致:急救手術(shù)是唯一的方法，黃煥雷主任提出手術(shù)方案:股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，胸骨上段l型小切口行動(dòng)脈瓣周膿腫清除+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+贅生物清除，麻醉、體外、手術(shù)室和ICU積極合作，各自關(guān)閉。
難題二：手術(shù)缺血！
手術(shù)通知書成功，此時(shí)血庫又傳來了紅細(xì)胞和血小板不能保證的壞消息
這給心臟外科黃煥雷主任手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了更大的難題，患者再次手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎、心衰肺浮腫、血小板明顯減少、嚴(yán)重貧血、PT延長，術(shù)后急診腎衰竭需要透析，血小板消耗加重，血小板消耗加重，患者手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)過大黃主任為了減少出血，更加堅(jiān)定地選擇微創(chuàng)手術(shù)方案，在手術(shù)中體外循環(huán)使用血液回收機(jī)，盡可能節(jié)約血液，并告訴家人積極獻(xiàn)血。
我們知道，這種再次心臟手術(shù)在沒有血的情況下，和裸奔一樣，如果不早點(diǎn)手術(shù)的話，患者隨時(shí)都有不可逆轉(zhuǎn)的生命危險(xiǎn)。
手術(shù)過程曲折，無危險(xiǎn):患者回到普通病房
手術(shù)前準(zhǔn)備就緒，黃煥雷主任親自操作刀具，陳澤銳主治醫(yī)生助手，按手術(shù)前制定的手術(shù)方案微創(chuàng)。
首先游離右側(cè)股動(dòng)靜脈，胸骨上段l型微創(chuàng)小切口，心包粘連極為嚴(yán)重，手術(shù)隊(duì)整體緊密合作，順利建立體外循環(huán)。
但事故發(fā)生后，在我們的手術(shù)中，細(xì)菌侵蝕了原來的人工二尖瓣，二尖瓣的人工瓣和自己的瓣分離，即二尖瓣的人工機(jī)械瓣的后瓣周圍泄漏，這種突發(fā)情況在手術(shù)前的心臟彩色多普勒超聲沒有被提示，位置深，露出困難，想修補(bǔ)瓣周圍泄漏并不像想象的那么簡單，如果不能修補(bǔ)的話，整個(gè)手術(shù)前制定的手術(shù)方案將面臨重大的調(diào)整。
黃煥雷主任憑借多年豐富的外科經(jīng)驗(yàn)，先仔細(xì)清除左室流出道巨大贅生物，艱難地完成二尖瓣人工瓣周漏修補(bǔ)，所有人長舒一口氣。然而手術(shù)并未結(jié)束，更難的還在后頭，由于患者心臟術(shù)后嚴(yán)重感染，主動(dòng)脈瓣無冠瓣瓣環(huán)完全被細(xì)菌侵蝕，只留下殘跡，行主動(dòng)脈瓣縫合操作不僅困難，也極易導(dǎo)致術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯，因此，我們?nèi)缏谋”恳淮芜M(jìn)針都小心翼翼，終于在大家的共同努力下，完成了手術(shù)的主要操作。此時(shí)，我院輸血科也傳來了好消息，經(jīng)過輸血科的努力，為患者準(zhǔn)備了珍貴的稀有資源。
下一個(gè)挑戰(zhàn)是手術(shù)的最后一關(guān):止血。在麻醉科、體外循環(huán)和器械護(hù)士的協(xié)助下，陳澤銳主治醫(yī)生和助手穩(wěn)步戰(zhàn)斗，迅速困難地跨越止血的障礙，整個(gè)手術(shù)花費(fèi)5小時(shí)以上，患者回到ICU。
術(shù)后在ICU醫(yī)務(wù)人員的精心治療下，術(shù)后僅一天，王伯就順利脫離呼吸器，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，第二天從ICU返回普通病房，現(xiàn)在病情穩(wěn)定。同時(shí)，我們也看到，我院微創(chuàng)技術(shù)也顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復(fù)快。
心外科：疫情不影響我們的救治能力
據(jù)專家透露，目前疫情尚未出現(xiàn)拐點(diǎn)，公眾開始擔(dān)心：心外科“等不起的病”是否能得到及時(shí)的治療？
事實(shí)上，自春節(jié)至今，心外科各專業(yè)組每天都在積極收治急診手術(shù)病人，其中包括主動(dòng)脈夾層、心臟移植、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病合并室間隔穿孔及先心病急癥。在進(jìn)行防護(hù)的同時(shí)，盡量拯救等不及的患者，在別的戰(zhàn)線上保護(hù)。
(文:心外科陳澤銳、黃煥雷通訊員:鄧?yán)琛埱嘞⒔疰?
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