頭暈概述

頭暈這個(gè)主訴是非特異的，通常需要更進(jìn)一步的分類。

●頭暈的起因，例如眩暈、暈厥前期、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、或非特異性頭暈(nonspecific dizziness)可以由病史來闡明，體檢來肯定。

●頭暈患者大部分的病因是眩暈(vertigo)。大部分經(jīng)歷眩暈的患者表述存在運(yùn)動(dòng)幻覺(illusion of movement)，不一定是旋轉(zhuǎn)(自己或環(huán)境)。眩暈的關(guān)鍵病史特點(diǎn)可以由頭部運(yùn)動(dòng)而加重。

●眼震(nystagmus)的出現(xiàn)提示這種頭暈就是眩暈。相關(guān)的聽力喪失或耳鳴提示為周圍性眩暈(peripheral vertigo)。伴隨腦干癥狀則提示為中樞性眩暈(central vertigo)。

●暈厥前期(presyncope)通常是一種快要暈倒的感覺。心臟病患者，只在直立位發(fā)生頭暈，且當(dāng)伴隨有面色蒼白時(shí)可以提示診斷。

●平衡不穩(wěn)(disequilibrium)或不平衡的感覺可能是周圍性神經(jīng)病、帕金森綜合征、小腦疾病和/或脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。

●非特異性頭暈(Nonspecific dizziness)較難描述，需要鑒別的診斷很多，可能是程度較輕的眩暈、暈厥前期和平衡不穩(wěn)，也可能還是藥物的副反應(yīng)，精神疾病和代謝紊亂。

老人和頭暈

●老年患者的頭暈通常具有多個(gè)病因。老人的頭暈，因?yàn)槠浜芨叩陌l(fā)病率，以及伴隨的跌倒、功能性殘廢(functional disability)、收容入院(institutionalization)和甚至死亡的危險(xiǎn)而值得專門提及。在一些報(bào)道里，頭暈的發(fā)病率可接近38%。

●老年頭暈患者的評估是覺有挑戰(zhàn)性的，這是因?yàn)檫@種頭暈總是歸因于多個(gè)問題，包括眩暈、心血管疾病、頸部疾病、生理狀態(tài)不良(physical deconditioning)和藥物使用(medications)。

●來自于白內(nèi)障(cataracts)和其它條件的視力損害(Visual impairment)在老人中較為常見，且可能會(huì)加重和頭暈有關(guān)的殘疾。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，44%的年齡在65~95歲的患者經(jīng)歷超過一種條件導(dǎo)致的頭暈。有人稱這種境況為多感覺缺陷性頭暈(multiple-sensory defect dizziness)。

●一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究，涉及了1087個(gè)的社區(qū)個(gè)體，年齡≥72歲，其中261名個(gè)體(24%)被報(bào)道在研究開始前的兩個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過一次頭暈發(fā)作，這個(gè)頭暈(無論是持續(xù)性或間歇性的)持續(xù)時(shí)間至少為一個(gè)月。

●在一組多元分析中，研究者發(fā)現(xiàn)了7個(gè)和頭暈相關(guān)的獨(dú)立的特點(diǎn)：

●焦慮特質(zhì)(Anxiety trait)

●抑郁性癥狀Depressive symptoms

●平衡受損(路徑偏差以及轉(zhuǎn)圈時(shí)間大于4秒)

●過去的心梗病史(Past myocardial infarction)

●體位性低血壓(平均降低福≥20%)

●服藥種類≥5個(gè)

●聽力損害

只有10%主訴頭暈的參加研究者不同時(shí)具備以上7種特點(diǎn)。頭暈的發(fā)病率在那些具有1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)和≥5個(gè)上述特點(diǎn)的人群中分別為18%、27%、33%、50%和68%。研究者得出的結(jié)論認(rèn)為，雖然在一些老年頭暈患者中，頭暈的原因只有一個(gè)，但是許多頭暈患者可能具有多個(gè)病因。

●一組年齡在65~95歲的417例患者中，69%的患者診斷為暈厥前期。潛在的心血管疾病是最主要的促成因素，占57%，其次是周圍前庭病(peripheral vestibulopathy)，為14%，以及精神因素占10%。

●老年患者頭暈20~25%的原因是藥物副作用。

●老年頭暈患者的治療應(yīng)當(dāng)直接針對于最可治療的狀況(the most remediable problems)。臨床醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)詢問跌倒或有無駕駛時(shí)的頭暈，這有助于提早干預(yù)，從而預(yù)防損傷。

跌倒和老人

年齡超過65歲的30~40%的社區(qū)居民、50%的接受長期照護(hù)的居民每年都會(huì)跌倒一次。大部分損傷來自于5%社區(qū)內(nèi)跌倒以及10%的照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的跌倒。

●老年人的跌倒歸因于外在的應(yīng)激和與年齡相關(guān)的、增加的跌倒脆弱性的內(nèi)部因素公共作用的結(jié)果。

●多個(gè)危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到確認(rèn)，包括跌倒病史、下肢衰弱無力、年齡、女性、認(rèn)知損害、平衡障礙、精神藥物使用，關(guān)節(jié)炎、卒中病史、直立性低血壓(orthostatic hypotension)、頭暈和貧血。

●藥物使用是最容易修正的跌倒的危險(xiǎn)因素之一。任何類型的多藥物使用，尤其是精神治療用藥都和增高的跌倒危險(xiǎn)相關(guān)。苯二氮卓類的劑量比短效或長效的劑型更和跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)。

●所有的老年患者應(yīng)當(dāng)至少每年被詢問一次有無跌倒。需要對那些有過跌倒，或病史中有再次跌倒的患者進(jìn)行更進(jìn)一步的評估。

●對跌倒者的評估包括姿勢改變前后的生命體征、視力、聽力和肌肉功能的評估。全部的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的價(jià)值尚不得而知。診斷測試包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清BUN和肌酐，血糖水平和維生素D水平。如果體檢有陽性發(fā)現(xiàn)，則給24小時(shí)心電監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖和影像學(xué)檢查。如果有難以解釋的多次跌倒，則可能需要對頸動(dòng)脈竇敏感性進(jìn)行評估。