冠心病心絞痛為心血管系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，中醫(yī)認(rèn)為屬于“胸痹”、“心痛”等病的范疇。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治冠心病研究發(fā)展迅速，基本可概括為3個(gè)方面：(1)增加冠狀動脈血流量，改善缺血心肌血供;(2)降低心肌耗氧量;(3)增強(qiáng)心肌細(xì)胞本身耐缺血缺氧的能力。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療、介入性治療在迅速改善血供、緩解心絞痛發(fā)作方面取得了顯著的發(fā)展，但對如何控制心臟病事件(猝死、心肌梗塞)和預(yù)防冠心病心絞痛的發(fā)生，仍缺乏真正有效的對策。臨床和實(shí)驗(yàn)研究皆證明，中醫(yī)治療冠心病心絞痛具有擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血、抑制血小板粘聚、提高患者運(yùn)動能力和生命質(zhì)量等作用。尤其是活血化瘀方藥的研究較為深入，證明其防治冠心病心絞痛的機(jī)理，除改善心肌血供外，還可調(diào)節(jié)心肌缺血相關(guān)基因，如一氧化氮合酶(NOS)、熱休克蛋白(HSP)的表達(dá)，參與缺血心肌細(xì)胞的自身調(diào)節(jié)等，在研究冠心病心絞痛的思路方法方面應(yīng)注意以下方面的間題。

1. 觀察方法相對滯后，限制了中醫(yī)治療冠心病心絞痛研究的發(fā)展

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的普及應(yīng)用，冠心病的診斷有了迅速發(fā)展。中醫(yī)臨床由于自身設(shè)備條件的限制，雖已有個(gè)別單位將核素心肌掃描、冠狀動脈造影用于觀察中藥療效的報(bào)道，但大多數(shù)仍然沿用20年前的標(biāo)準(zhǔn)，即臨床癥狀、心電圖和對硝酸甘油類藥物的反應(yīng)。隨著人口的老化及并發(fā)病增多，冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)逐漸復(fù)雜，非典型心絞痛逐漸增多。普通心電圖的可靠性僅在40%左右，硝酸甘油類藥物對食管痙攣、狹窄心包炎等引起的疼痛亦有一定的作用，以此觀察中藥防治冠心病心絞痛的效果，不要說診斷的可靠性，即使肯定的冠心病心絞痛病人，也會有諸多因素影響臨床療效的觀察結(jié)果。如心電圖，多數(shù)病人在心絞痛不發(fā)作時(shí)，顯現(xiàn)正常心電圖表現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時(shí)才出現(xiàn)異常變化。而心絞痛發(fā)作與否和發(fā)作的輕重，與患者的生活環(huán)境、習(xí)慣、精神狀態(tài)、活動強(qiáng)度等密切相關(guān)。如何排除患者自身因素和環(huán)境因素對患者心電圖、臨床癥狀的影響，是極為棘手的問題。近年來，有報(bào)道采用次極量級心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、24小時(shí)心電圖監(jiān)測累計(jì)的心肌缺血程度觀察中藥治療冠心病心絞痛的療效，在一定程度上增加了觀察結(jié)果的可信性。但次極量級心電圖運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病心肌缺血的可靠性也只在70%左右，24小時(shí)心電圖監(jiān)測對勞累性心絞痛缺乏敏感性。

目前，國內(nèi)每年皆有一些新的治療冠心病中藥應(yīng)用于臨床，除極少數(shù)藥物外，大多不能踏進(jìn)國際市場的大門，其原因除藥學(xué)研究不能達(dá)到有效藥物成分清楚及藥代、藥動過程明確的要求外，更為主要的原因則是沒有充分采用國際統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)以證明中藥在治療冠心病心絞痛方面的療效和安全性優(yōu)勢。對于療效的可靠性評價(jià)，顯然用較少受其他因素影響的客觀病理學(xué)、形態(tài)學(xué)證據(jù)最具說服力。中藥治療冠心病心紋痛療效的觀察，由于受國內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件及傳統(tǒng)認(rèn)識觀念的限制，其影像形態(tài)學(xué)的觀察還沒有得到應(yīng)有的應(yīng)用。此外，臨床研究最強(qiáng)調(diào)隨機(jī)雙盲，以排除人為因素對研究結(jié)果的影響。由于中藥自身性味、色澤等的差異，臨床雙盲研究有一定困難，這在一定程度上也影響了觀察結(jié)果的可靠性。盡可能采用隨機(jī)雙盲對比方法，按照國際診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，在療效可靠性、安全性和長期生存質(zhì)量等方面與目前臨床常用的治療冠心病西藥如消心痛、硝酸甘油、阿司匹林及以前應(yīng)用的中成藥進(jìn)行比較觀察，才有可能客觀評價(jià)中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的療效，逐漸提高其研究水平。

2. 辨證辨病結(jié)合，提高冠心病心絞痛臨床研究水平

尋求證和病在疾病某一階段的相互聯(lián)系與差異是證病結(jié)合的關(guān)鍵所在。在中醫(yī)辨識疾病某階段臨床癥狀所屬性質(zhì)(寒、熱、陰陽)的過程中，盡可能賦予量化的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化檢測指標(biāo)和癥狀輕重的相關(guān)規(guī)律;在中醫(yī)辨病過程中，吸取西醫(yī)學(xué)疾病包括病理、生理改變的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，把握冠心病心絞痛某階段具有的特殊癥狀的病機(jī)特性、證的歸屬及其病理生理改變和中醫(yī)病機(jī)、證的聯(lián)系。兩方面的有機(jī)結(jié)合，應(yīng)為中西醫(yī)結(jié)合臨床冠心病心絞痛研究的結(jié)合點(diǎn)。

中醫(yī)、西醫(yī)盡管有不同的理論體系和認(rèn)識人體生理病理變化的方法，但是中醫(yī)和西醫(yī)的認(rèn)識也有相一致之處。西醫(yī)學(xué)疾病在同一疾病的某一階段，疾病多有相同的病理變化，臨床癥狀亦大多相似，這種一致性反映在中醫(yī)臨床的認(rèn)識上，亦應(yīng)有自己的規(guī)律。如冠心病心絞痛急性發(fā)作期，病理變化為冠狀動脈粥樣硬化、痙攣，血小板粘附、聚集，血栓形成等，中醫(yī)認(rèn)為屬“不通則痛”，其不通之因多為氣滯、寒凝、血瘀、痰阻等。進(jìn)而辨之，勞累性心絞痛，因其病因“勞”而發(fā)，依據(jù)中醫(yī)動則耗氣的認(rèn)識，認(rèn)為病機(jī)為氣虛血瘀，多可采用益氣活血方法治療;變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主要誘因引發(fā)的不穩(wěn)定性心紋痛，疼痛多發(fā)生在凌晨4-5時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為多屬陽虛寒凝，宜用溫陽宣通、活血化瘀法治療等。在治療冠心病心絞痛的過程中，皆顯示有一定效果。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)識，扶正時(shí)注重臟腑的特點(diǎn)和臟腑之間的聯(lián)系，祛邪時(shí)注意邪氣的性質(zhì)，不斷總結(jié)驗(yàn)證，會對中醫(yī)治療冠心病心絞痛臨床研究的提高起到一定的作用。

證病有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛療效的評價(jià)，既注意病理生理變化，又注重機(jī)體的整體狀態(tài)，可望得出較為切合臨床實(shí)際的令人信服的結(jié)論。在血瘀證和冠心病心絞痛輕重的關(guān)系研究方面，國內(nèi)進(jìn)行了大量的研究工作，證明血瘀證輕重和冠心病心絞痛類型、輕重有一定關(guān)系。如不穩(wěn)定性心絞痛較穩(wěn)定性心紋痛血瘀癥狀為重，這也符合現(xiàn)代對證的微觀研究的結(jié)論。我們比較研究了血瘀輕重和冠狀動脈造影所示冠狀動脈病變輕重的關(guān)系，證明冠狀動脈狹窄程度和血瘀證的輕重有一定的相關(guān)性。盡管因個(gè)體差異，使內(nèi)在的生理病理變化反映在臨床癥狀上會有許多不同，但相同病理變化表現(xiàn)在臨床上的癥狀總有一定的規(guī)律，這為證病結(jié)合提供了基礎(chǔ)。血瘀證和活血化瘀治法在冠心病領(lǐng)域的研究，不僅研究了血瘀證輕重變化和冠心病心絞痛輕重及不同類型的相互關(guān)系，同時(shí)也將血瘀證狀態(tài)下的微觀變化(如血流變學(xué)的改變、血小板功能的改變)作為血瘀證輕重變化的客觀標(biāo)準(zhǔn)和冠心病心絞痛的輕重類型結(jié)合起來，進(jìn)行比較研究，為臨床評價(jià)活血化瘀藥治療冠心病、心絞痛的療效，建立了較為科學(xué)的方法，值得冠心病心絞痛中氣虛證、痰阻證等其他證的研究借鑒。

3. 發(fā)揮自身優(yōu)勢，尋找中醫(yī)治療冠心病心絞痛臨床研究的突破口

中醫(yī)方藥因其成分復(fù)雜，往往一味中藥即含有幾十種或上百種成分，對某一病理生理改變的單一靶向作用，多不如西醫(yī)化學(xué)合成的藥物。就擴(kuò)張冠狀動脈、迅速緩解心絞痛的作用而言，目前還很難有一種中藥能與西醫(yī)治療冠心病心絞痛的常用藥物硝酸甘油、消心痛相比。無論是價(jià)格、還是起效時(shí)間和作用強(qiáng)度，單一靶向作用的西醫(yī)化學(xué)藥物比中藥有一定優(yōu)勢。如何在西藥有力的參照面前，發(fā)揮自身的優(yōu)勢，證實(shí)這種優(yōu)勢，不僅是中醫(yī)治療冠心病心絞痛中所面對的間題，也是整個(gè)中醫(yī)臨床所面對的問題。

由于單一靶器官作用不如西醫(yī)化學(xué)藥物，中醫(yī)往往把自己的優(yōu)勢歸結(jié)為整體功能調(diào)節(jié)。對于許多功能性疾病、精神疾病，中醫(yī)整體調(diào)節(jié)有一定的優(yōu)勢，但對某一病理生理改變基本清楚的疾病，盲目自夸其整體調(diào)節(jié)的作用，反而會讓自身處于替代或輔助的地位。冠心病心絞痛治療的目的在于迅速緩解疼痛、減少或控制心絞痛發(fā)作、預(yù)防心臟病事件發(fā)生和提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)整體調(diào)節(jié)，無論是調(diào)節(jié)陰陽平衡，還是氣血運(yùn)行，最終仍要落實(shí)到具體作用環(huán)節(jié)和治病效果上，沒有生理病理改變的好轉(zhuǎn)，單純臨床癥狀改善，不能視為中醫(yī)的優(yōu)勢。因此，中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛研究，不能空洞地強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，還要研究藥物的具體治療效果。70年代以來有關(guān)冠心病心紋痛中醫(yī)藥治療研究證明，中藥有擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板粘聚、防止血栓形成等作用，這些藥理作用綜合反映到整體上的效果如何?這不僅需要實(shí)驗(yàn)研究去證實(shí)，更重要是通過大樣本、多中心的雙盲隨機(jī)對比觀察去客觀評價(jià)。

中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛和西醫(yī)化學(xué)合成藥物相比，一般認(rèn)為有如下優(yōu)勢:(1)毒副作用相對較少，適合于長期應(yīng)用;(2)一個(gè)藥物可作用于冠心病心絞痛的多個(gè)病理環(huán)節(jié);(3)改善患者伴隨的癥狀如氣短、乏力，精神抑郁，性功能減退等較為明顯;(4)一些防治冠心病心絞痛的中藥有效成分已顯示出了有希望的應(yīng)用前景，如葛根素、丹參酮、水蛙素，蚓激酶等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)為觀察中藥療效提供了科學(xué)方法，從細(xì)胞分子水平研究心肌細(xì)胞自身抗缺血缺氧損傷能力的思路方法，值得中醫(yī)研究借鑒，病證結(jié)合，在病的基礎(chǔ)上，建立客觀規(guī)范的中醫(yī)證(包括臨床癥狀和微觀病理變化)的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論去認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)科學(xué)方法觀察到的病理生理現(xiàn)象，反復(fù)驗(yàn)證總結(jié)，以形成中醫(yī)自身的較為完善的科學(xué)評價(jià)體系。在此基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研究中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛的作用機(jī)理，開發(fā)有效的中藥復(fù)方、有效部位及單體藥物，相信會給人類防治冠心病心絞痛帶來美好的前景。