得了黑色素瘤怎么辦？黑色素瘤的診斷、分期和基因檢查
“痣”和“黑色素瘤”的前世今生
在歐美，皮膚黑色素瘤最常見，說到黑色素瘤的來由，必須先了解皮膚的結(jié)構(gòu)，人體皮膚分為表皮和真皮，表皮分為：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。真皮層分為淺層和深層。黑色素細胞位于皮膚表皮的底層。黑色素細胞產(chǎn)生黑色素，使皮膚呈現(xiàn)自然的顏色，皮膚暴露在陽光下，黑色素細胞產(chǎn)生更多的色素加深皮膚顏色，是身體對陽光損傷的保護性反應(yīng)。黑色素瘤起源于黑色素細胞，黑色素細胞惡變時形成黑色素瘤。
根據(jù)原發(fā)部位和生物學特性，黑色素瘤分為慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型、肢端型、粘膜型4種。歐美黑色素瘤多發(fā)生在軀干、面部頸部皮膚上，以前以兩種類型為主。亞洲特別是中國的黑色素瘤以肢端型(50.8%)和粘膜型(22.6%)為主。肢端型，顧名思義，發(fā)生在四肢末端，如腳底、手掌、手指和指甲等。粘膜型包括鼻咽、口咽、直腸、肛門管、泌尿道、生殖道、食管等黑色素瘤。此外，脈絡(luò)膜、眼瞼也是黑色素瘤的好處。而由于分型差異，不同部位黑色素瘤在生物學特性、治療方案、預后都存在差異。
而“痣”其實已經(jīng)被人們當做皮膚上異常腫物的統(tǒng)稱了，老百姓也有“痦子”這一叫法。其中包括先天性巨大痣、皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣、脂溢性角化病、基礎(chǔ)細胞癌、皮膚鱗癌等多種類型。
如果發(fā)現(xiàn)痣該怎么辦？——就醫(yī)，就醫(yī)！重要的事情說三遍，這不是笑話，而是血的教訓。臨床上黑色素瘤患者太多，點痣延誤病情，后悔。對于存在惡變風險的“痣”建議完整皮膚切除，送病理檢查，而非激光、冷凍，更不應(yīng)該去“點”掉。更不用說皮膚基層細胞癌、鱗癌，手術(shù)是防止復發(fā)的最重要方法。先天性巨痣，存在風險的邊界痣也建議切除病理。
患者經(jīng)常詢問如何判斷痣是否有風險。白色是根據(jù)原則、臨床經(jīng)驗來判斷的。現(xiàn)在，我再次列出了ABCDE原則。
中國黑色素瘤流行病學特征
在歐美發(fā)達國家，黑色素瘤是多發(fā)性腫瘤之一，在澳大利亞，黑色素瘤成為發(fā)病率最高的腫瘤。究其原因，可能與遺傳、紫外線照射等多種因素有關(guān)，白種人喜歡曬黑，日積月累的皮膚損傷修復可能成為惡變的來源。亞洲人多發(fā)的肢端型和粘膜型黑色素瘤與紫外線照射沒什么關(guān)系，但隨著中國人生活水平的提高，日光照射成為時尚，未來中國人黑色素瘤的發(fā)病率有進一步提高的風險。下圖顯示了世界各地黑色素瘤的發(fā)病率，澳大利亞發(fā)病率最高，歐美第二，亞洲最低。但需要注意的是，中國2001年統(tǒng)計的發(fā)病率只有0.1/10萬，2011年統(tǒng)計達到1/10萬，10年幾乎增加了10倍，將來進一步上升。
患者問:中國每年有多少人得黑色素瘤？好問題，我們現(xiàn)在發(fā)揮數(shù)學特長，具體計算澳大利亞發(fā)病率為40/10萬，總?cè)丝谟嬎忝磕晷掳l(fā)黑色素瘤10000-12000例美國發(fā)病率為12/10萬，總?cè)丝谟嬎忝磕晷掳l(fā)黑色素瘤68000例中國發(fā)病率為1/10萬，我國總?cè)丝谟嬎忝磕晷掳l(fā)黑色素瘤13500例
(在此插話題外，黑色素瘤在中國是罕見的腫瘤，因此多年前沒有黑色素瘤專家，2005年我的領(lǐng)導郭軍教授成立了黑色素瘤專家，中國黑色素⑶患者找到了合適的地方，有機會接受與歐美黑色素瘤患者同樣的治療，近年來國內(nèi)也陸續(xù)成立了幾個黑色素瘤中心，但整體黑色素瘤診斷水平參差不齊，郭軍教授領(lǐng)導的黑色素瘤專家委員會每年初在全國各地進行黑色素瘤巡演，近年來與歐美相比，中國黑色素瘤患者診斷時厚度厚，多伴潰瘍，分期晚，預后差。究其原因，除了中國黑色素瘤的生物學特性外，還喜歡忍受中國人生病，不想馬上就診，與不正規(guī)就診有關(guān)，經(jīng)常錯過最佳治療時間。還是那句話，身體有不適，請及時找正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)醫(yī)生就診！！！
黑色素瘤的診斷、分期和基因檢查
說了這么長時間，一定有人問我有痣。如何診斷或排除黑色素瘤？眾所周知，腫瘤診斷金的標準是病理診斷，黑色素瘤也不例外。因此，醫(yī)生們要判斷有風險的痣，不要去激光、凍結(jié)，也不要去路邊攤痣，要完全切除，送病理。臨床上黑色素瘤患者前期因為不恰當操作耽誤病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延誤甚至加快腫瘤發(fā)展，一定要切記。
診斷明確后，下一步需要明確黑色素瘤的分期，大家可能也聽說過TNM分期，對于黑色素瘤來說，決定T分期的因素包括腫瘤厚度、潰瘍、有絲分裂率；決定N分期的則是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)；決定M分期的則是遠處轉(zhuǎn)移的情況。其中t分期主要根據(jù)原發(fā)腫瘤病理進行評價，是我們治療的患者需要進行病理會診的原因。n、m分期需要通過影像學檢查進行評價。經(jīng)常有患者或家人問這些檢查是什么，原因是黑色素瘤的常見轉(zhuǎn)移部位包括淋巴結(jié)、肺、肝、骨、腦等器官或部位，所以黑色素瘤的分期檢查必須包括頭、胸、腹、盆增強CT、淺表淋巴結(jié)超聲波、骨掃描等檢查，或者全身PET-CT+淺表淋巴結(jié)超聲波
說到基因檢查，很多人都聽說過，人類的基因組計劃結(jié)果是多年，這里不是全基因組的檢查順序，全基因組的檢查順序高，性價比低，現(xiàn)在不適合個人患者的檢查。我們所說的基因檢測是一些特定的基因，近十幾年的研究表明，一些患者有一個或多個基因突變，病情迅速發(fā)展，常規(guī)治療效果差。黑色素瘤常見的基因突變有C-kit、Braf、Nras、PDGFR基因突變，也是目前國際和國內(nèi)常規(guī)檢測的基因。基因突變患者提示病情進展快，易復發(fā)轉(zhuǎn)移。目前研究比較成熟的基因有C-kit和Braf基因，攜帶C-kit基因突變的患者對伊馬替尼治療敏感，攜帶B-raf基因突變的患者對威羅菲尼治療敏感，已經(jīng)成為這些基因突變患者治療的首選。
黑色素瘤綜合治療手段
手術(shù)、化療、放射治療、靶向治療、免疫治療已成為抗腫瘤治療的五大手段。武器在手，使用的好壞完全取決于醫(yī)生的水平。那么，這些手段在黑色素的哪個階段可以應(yīng)用？
1.手術(shù):初期黑色素瘤患者優(yōu)先，遠距離轉(zhuǎn)移的患者需要切除原發(fā)爐，同時根據(jù)病理厚度決定擴大切除范圍，部分患者需要進行前哨淋巴結(jié)活檢查，檢查區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，前哨淋巴結(jié)活檢查陽性時，需要進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。再次強調(diào)，黑色素瘤患者千萬不要切斷，目前國際多項研究證明，切斷2cm和切斷對患者的療效沒有差異，但患者切斷后生活質(zhì)量會減半。此外，有些姑息切除術(shù)只能改善癥狀，不能延長患者的生存。
2.化學療法:患者中也有醫(yī)生主張黑色素瘤對放化學療法不敏感，確實黑色素瘤是免疫原性強的腫瘤，與其他腫瘤相比放化學療法不敏感。但是，在過去的幾十年里，黑色素瘤作為惡性度最高的腫瘤之一，治療手段非常有限，化療仍然是重要的手段。近年來，化療聯(lián)合目標治療是晚期非突變黑色素瘤患者的優(yōu)先事項。常用的有效化療藥物有達卡巴嗪、替莫唑胺、白金、白金、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇等。聯(lián)合化療效率更高，方案的選擇需要黑色素瘤專家根據(jù)患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、轉(zhuǎn)移情況等來決定。
3.放射治療:一般認為黑色素瘤對放射治療不敏感。①鼻咽黑色素瘤術(shù)后鼻咽局部放射治療，需要降低局部復發(fā)率②骨轉(zhuǎn)移爐放射治療，控制局部骨破壞，減輕疼痛③腦轉(zhuǎn)移爐伽馬刀治療，控制腦轉(zhuǎn)移，全腦放射治療意義不明確，目前在相關(guān)研究中④部分地區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者可以局部放射治療，降低地區(qū)淋巴結(jié)復發(fā)概率
4.目標治療:原則上目標治療包括特定和廣譜目標藥物。特定目標藥物包括Ckit抑制劑伊馬替尼、Braf抑制劑威羅菲尼。攜帶這些突變的患者通常治療效率低，特定目標藥物治療效果快，毒副反應(yīng)比較小，除非經(jīng)濟原因一般優(yōu)先。“廣譜”靶向藥物包括血管內(nèi)皮抑素恩度、抗血管生成藥物貝伐單抗、多靶點抑制劑索拉菲尼、索坦、mTOR抑制劑依維莫司等。值得注意的是，廣譜靶向藥物需要與化療藥物聯(lián)合才能達到最佳療效，如何組合和處理副反應(yīng)需要黑色素瘤專家的指導。
5.免疫治療:免疫治療是近5年來腫瘤界最受歡迎的進展。但事實上，回顧黑色素瘤的治療過程，免疫治療已經(jīng)應(yīng)用多年。十多年前，許多國際多中心的臨床隨機研究證實了大量干擾素作為皮膚黑色素腫瘤的輔助治療優(yōu)先。近年來，新藥伊皮單抗和PD-1抗體成為腫瘤免疫治療的典范。這些藥物在歐美黑色素瘤患者中取得了魔法療效。中國黑色素瘤患者能重復這種神效嗎？現(xiàn)在需要臨床研究證明，幸運的是，我科已經(jīng)開展了這些藥物的相關(guān)研究。
總的來說，黑色素瘤是惡性程度比較高的腫瘤。但是，不是因為得了黑色素瘤而被判死刑，而是像李香山直接放棄治療是不值得模仿的。許多早期黑色素瘤患者經(jīng)過規(guī)范的治療后可能不會復發(fā)，或者至少延長復發(fā)時間，轉(zhuǎn)移的患者也可以延長生命，減輕痛苦。
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