中醫(yī)藥分型治療骨髓增生異常綜合征
骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組以難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常和高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為急性白血病為特征的惡性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其具有高度異質(zhì)性，1982年FAB協(xié)作組將其分為5型，2001年WHO對(duì)MDS的FAB分型進(jìn)行修正，將其分為8個(gè)亞型，不同亞型MDS具有不同的特點(diǎn)和預(yù)后，1997年國際MDS危險(xiǎn)分析專題研習(xí)會(huì)提出MDS預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS），將MDS分為低危組、中危-1組、中危-2組和高危組，經(jīng)驗(yàn)證明，IPSS積分能滿意地反映MDS患者的生存期和轉(zhuǎn)為白血病的危險(xiǎn)，這一積分和危險(xiǎn)劃分系統(tǒng)已為國際上普遍認(rèn)同和采用，實(shí)際上成為一個(gè)最能反映MDS患者臨床預(yù)后的分型系統(tǒng)，對(duì)于指導(dǎo)MDS患者的治療極有幫助[1]。目前國內(nèi)外對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，國內(nèi)治療本病給予誘導(dǎo)分化劑、化療、免疫抑制劑、雄激素及支持療法等，但療效不理想，個(gè)體差異性較大，且具有較多毒副反應(yīng)。中醫(yī)藥治療MDS具有良好臨床療效，且在改善癥狀，提高生存質(zhì)量，減少治療毒副反應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，MDS屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MDS的發(fā)病原因是由于人體正氣虛弱，受到邪毒的侵襲，內(nèi)外因相互作用而發(fā)病，患者先天稟賦不足，或七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，勞役過度，損傷肝脾腎及精髓，使陰陽氣血、臟腑功能失調(diào)，正氣內(nèi)虛，復(fù)感六淫外邪或瘟毒而致病，因虛致病，因病致虛，虛實(shí)錯(cuò)雜。由于MDS的異質(zhì)性及臨床表現(xiàn)多態(tài)性，我們根據(jù)IPSS分型，運(yùn)用中醫(yī)藥分型辨治MDS，臨床取效明顯，現(xiàn)介紹如下。江蘇省中醫(yī)院血液科李峻
1.低危型MDS(IPS低危型/中危型-1型):該型多見于MDSRA、RARS、RCMD、RCMD-RS、5q-綜合征型，中位生存時(shí)間為3~5年，急性白血病轉(zhuǎn)換時(shí)間長。該型MDS屬于中醫(yī)虛勞、血證等范疇，病位為腎臟和脾臟，張氏醫(yī)通云:人虛，非氣即血，五臟六腑不能外行，血源關(guān)心腎臟，氣源關(guān)心脾臟，強(qiáng)調(diào)脾腎損失在虛勞發(fā)病中的重要性。血的生成有賴于五臟的功能協(xié)調(diào)，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。脾是后天的書，氣血生化的源頭腎是先天的書，主骨生髓，主藏精，精血同源。脾腎的強(qiáng)弱決定了正氣的盛衰，脾腎之間的功能協(xié)調(diào)對(duì)生精化血發(fā)揮著重要作用，脾胃健康，血?dú)馍性吹哪I精充，髓養(yǎng)活，造血功能正常。先天才不足，后天內(nèi)傷，脾腎損失多，臨床多見神疲勞、頭暈心悸、腰酸、臉色無華等癥狀。臨床上這類患者又可分為脾腎陽虛、脾腎陰虛、脾腎陰陽兩虛三型，脾腎陽虛患者常見腰膝酸冷，大便溏薄，神疲乏力，畏寒肢涼，面色蒼白，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)弱，臨證常用右歸丸、金匱腎氣丸、四君子湯等方劑健脾溫腎，常用中藥如仙靈脾、菟絲子、補(bǔ)骨脂、黨參、黃芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、干姜之類；脾腎陰虛者常見口干欲飲，大便干結(jié)，潮熱盜汗，面色潮紅，舌偏紅質(zhì)干，苔少，脈細(xì)數(shù)，臨證常用左歸丸、大補(bǔ)元煎、杞菊地黃丸、增液湯等健脾滋腎，常用藥物有女貞子、熟地、山萸肉、制首烏、炙鱉甲、淮山藥、太子參、生地、麥冬等；脾腎陰陽兩虛者，以上兩類癥狀可兼而有之，臨證用藥可根據(jù)陰虛陽虛側(cè)重不同而適當(dāng)選用。臨證時(shí)不能忽視陽中求陰、陰中求陽，即在滋陰為主方藥中加入少量溫陽之品，溫陽為主方藥中加入少量滋陰藥，以獲“陰得陽升，而源泉不竭”，“陽得陰助，而生化無窮”之效。現(xiàn)代研究證明，補(bǔ)腎中藥可以刺激骨髓造血,誘導(dǎo)造血細(xì)胞分化，并可提高機(jī)體免疫功能和應(yīng)激能力，益氣健脾藥也有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。邪毒是MDS的重要致病因素，包括能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒害作用的各種致病物質(zhì)，如六淫、疫毒、藥毒等，這些邪毒能否致病，在相當(dāng)程度上還取決于機(jī)體正氣的強(qiáng)弱, 尤其是脾腎兩臟的功能狀態(tài)。正氣存在，邪惡不能干，邪惡聚集，其氣虛。低危型MDS，正氣雖虛，尚能與邪毒抗?fàn)帲岸臼紡垼摀p不甚，治療時(shí)應(yīng)加入少量清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、車前子、炒黃柏等，應(yīng)用時(shí)，藥味較少且劑量不宜過重，旨在清解邪毒而不傷正氣。我們于臨證時(shí)常結(jié)合刺激骨髓造血西藥如雄激素或免疫抑制劑環(huán)孢素等，中西醫(yī)結(jié)合治療低危型MDS，取得良好效果。
2.高危型MDS（IPSS中危-2/高危型）：此型多見于MDS的RAEB型，因原始細(xì)胞比例較高，轉(zhuǎn)化急性白血病較快，生存時(shí)間短，治療難度大，目前仍是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的難題。高危型MDS屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等范疇，此期患者正氣漸衰，邪毒日進(jìn)，暗耗陰血，可見日益加重的貧血等證；毒蘊(yùn)日久，病情逐漸發(fā)展，邪毒與瘀血交織互結(jié)發(fā)為積塊，邪毒侵及骨絡(luò)則為骨痛，毒熱上擾神明，則躁動(dòng)神昏，甚則“陰陽離決，精氣乃絕”。邪毒內(nèi)停是脾腎虧虛、臟腑失調(diào)的病理反映，邪毒既是MDS發(fā)病過程中的的病理產(chǎn)物，出現(xiàn)在MDS發(fā)病過程中的任何一個(gè)階段，同時(shí)又可作為一種致病因素而加重出血、誘發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，變證百出，纏綿難愈。邪毒內(nèi)襲，留在體內(nèi)，或影響血?dú)饣蛞痱}擾血液的妄行，或者積累臟腑，或者阻斷經(jīng)絡(luò)，成為證據(jù)。氣血虧損，血虛脈絡(luò)不充，氣虛血行不暢，或氣虛統(tǒng)血無權(quán)，或血熱迫血妄行，血溢脈外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，則新血不生。故臨證治療高危型MDS時(shí)，應(yīng)重用清熱解毒、活血化瘀中藥，同時(shí)，佐以健脾益腎之品，使祛邪而不傷正，扶正利于祛邪。常用的解毒化瘀中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、小薊草、浙貝母、三棱、莪術(shù)、木饅頭、炒丹皮、丹參、景天三七、虎杖根、雄黃等，劑量宜偏大，配合健脾益腎、益氣養(yǎng)血之品，起到標(biāo)本兼施、相輔相成的作用,使毒去邪退、氣生血長。大量實(shí)驗(yàn)研究表明, 清解邪毒藥具有抑制骨髓異常增生、調(diào)整機(jī)體免疫功能、誘導(dǎo)分化造血干細(xì)胞生長,促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡、加速骨髓微循環(huán)新陳代謝等作用, 從而有利于MDS骨髓的正常造血。由于高危型MDS轉(zhuǎn)化為急性白血病的高度危險(xiǎn)性，故臨證治療時(shí)，一般采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥聯(lián)合西醫(yī)化療、誘導(dǎo)分化治療等，可取得較好療效。
3.急則治其標(biāo)：“急則治其標(biāo)”就是在熱毒內(nèi)盛，血熱妄行而表現(xiàn)明顯出血、發(fā)熱時(shí)，因病情相對(duì)較急，進(jìn)展迅速，應(yīng)速投清熱解毒、涼血止血之劑治標(biāo)為先，常用犀角地黃湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒湯、十灰散等方劑加減，常用藥物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、焦山梔、茜草、白茅根、小薊、仙鶴草、景天三七、炒黃柏、連翹、羚羊角之類。如果腑氣不通，可以適當(dāng)加傷寒瀉心湯，取腹瀉心是腹瀉火，腹瀉火是止血的意思，釜底工資，腹瀉止血。臨證結(jié)合輸血、抗感染、荷爾蒙等治療，可迅速控制病情，消除熱毒、平息發(fā)熱、控制出血，圖后治療。熱退血結(jié)束之初，多為本虛標(biāo)實(shí)，咳嗽咳痰、鼻塞流鼻涕、發(fā)熱咽痛等邪惡襲擊肺衛(wèi)癥狀，此時(shí)首先去除外邪，去除邪惡是安全的，有正虛的象征，不能一味補(bǔ)益，不能關(guān)門留寇，做生變證。辯其寒熱表里，酌情選用解表散寒、宣肺祛痰、疏散風(fēng)熱、解毒利咽之品。本類病證多為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣血虧損不足，常有出血傾向，不得用辛散汗、苦寒瀉熱、藥性激烈的產(chǎn)品，以免損傷陰氣，消耗血?dú)猓R證常用荊防敗毒散、銀翹散、小柴胡湯、三頑湯、二陳湯等減少，常用藥物有炒風(fēng)、燒麻黃、杏仁、桔梗、前胡、黃苓、半夏、連翹、板藍(lán)根、蒲公英、車前子、炒殼等
4.時(shí)時(shí)固護(hù)胃氣：前賢云：“有胃氣則生，無胃氣則死”。胃為水谷之海，主受納腐熟，以降為和，喜潤而惡燥，脾主運(yùn)化，脾主升清，喜燥而惡濕，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，凡食物、藥物無不經(jīng)由胃之受納、腐熟，且人體生命活動(dòng)的維持，全賴于水谷精微化生的氣血陰精，而水谷精微的化生，又離不開脾胃發(fā)揮正常的運(yùn)化功能。因此，臨證時(shí)應(yīng)非常重視保護(hù)胃氣。MDS一般病程長，素體脾胃虛弱，長期服藥容易傷脾胃，脾胃受傷，血?dú)馍療o源，腎精氣失去水谷精微填充，治療藥物難以發(fā)揮作用，造血功能也無法恢復(fù)，所謂胃氣絕對(duì)，百藥難以施用。因此，在健脾補(bǔ)腎、清除邪毒、活血化瘀等處方藥中，每次添加理氣輔助運(yùn)輸、胃化濕的產(chǎn)品，為了達(dá)到補(bǔ)充而不滯留、腹瀉而不受傷，經(jīng)常取香砂六君子湯減少，制藥半夏、陳皮、白蔻、炒枳殼、佩蘭葉等。
綜上所述，MDS的基本病機(jī)可以歸納為脾腎損失為基礎(chǔ)，以瘀傷毒素內(nèi)停止為基礎(chǔ)，即正氣損失負(fù)責(zé)脾腎兩臟，邪氣內(nèi)結(jié)合瘀傷毒素兩個(gè)原因，不同類型的MDS具有不同的病機(jī)特征，臨時(shí)證明與疾病識(shí)別相結(jié)合，分層治療。我們以健脾補(bǔ)腎活血解毒方藥為主治療MDS，相繼觀察臨床病例100例以上，總效率達(dá)到76%以上[2][3]。目前，MDSWHO分型和IPSS系統(tǒng)在判斷MDS預(yù)后方面比FAB分型方面有優(yōu)勢，但由于中醫(yī)認(rèn)證治療聯(lián)合西藥治療MDS確實(shí)有良好的療效，目前中醫(yī)認(rèn)證論治和MDS最新分型相結(jié)合，開展多中心、對(duì)照臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步制定合理、公認(rèn)的治療方案，同時(shí)深入開展中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、誘導(dǎo)分化、死亡、刺激造血等目標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究
參考文獻(xiàn)(略)
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