十多年來，射頻導管消融廣泛應用于根治預激綜合征、房間結折性心動過快、房間心動過快、房間心動過快、特發(fā)性房間心動過快、頻發(fā)性房間性心動過快、取得良好效果因其成功率高、創(chuàng)傷小、相對安全，已成為根治上述心律失常的優(yōu)先方法射頻導管消融用于治療兒童快速心律異常的國內外報道，開展兒童射頻手術的心臟中心和治療例數遠低于成人，但其成功率和并發(fā)癥與成人無異2004年VanHare等[1]報道了2，761例0~16歲兒童陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融結果，總成功率為95.7%，并發(fā)癥為4%，無死亡病例Kugler等[2]將美國兒童射頻導管消融注冊資料分為兩組(1991-1995年和1996-1999年)，消融失敗率從早期的9.6%上升到最近的4.8%，并發(fā)癥從4.2%下降到3.0%隨著射頻消融技術的成熟，適應癥越來越老化，對嬰幼兒射頻消融手術的風險是否增加有爭議2001年Blaufox等[3]回顧美國27個中心注冊的137例從出生到1.5歲的嬰兒的射頻消融效果，與5、960例非嬰兒相比，成功率和并發(fā)癥沒有明顯差異因此，對于心動過速發(fā)作頻繁的寶寶，抗心律失常藥物療效不佳或者心動過速危及生命時，該資料支持有經驗的電生理醫(yī)生選擇射頻消融手術2005年Aiyagari等[4]回顧美國兩個電生理中心的資料，比較體重≤15公斤組和體重15.1~20公斤組射頻消融的最近/長期成功率和并發(fā)癥沒有明顯差異1991年10月，筆者所在的北京大學第一醫(yī)院電生理室首先在國內用射頻導管消融治療兒童快速型心律失常[5]，至今超過800例，最小年齡4個月，消融總成功率>95%，并發(fā)癥清華大學第一附屬醫(yī)院兒童心內科李小梅1預激綜合征預激綜合征是兒童最常見的室內性心動過速，自胎兒期可以發(fā)生心動過速95%[1、3、7]與成人資料無明顯差異旁路所在位置影響消融成功率，左側游離墻旁路成功率(97.8%)高于右側游離墻旁路(90.8%)，約3%因間隔旁路而放棄消融[1]根據Blaufox等[3]的注冊資料，1.2患者選擇手術的年齡取決于臨床癥狀、旁路位置和手術操作醫(yī)生的經驗:①左側房間旁路的射頻消融與左心導管操作和可能發(fā)生的并發(fā)癥有關，如動脈堵塞、主動脈瓣損傷等，選擇7歲)，房間結發(fā)育相對成熟后，適當選擇射頻消融治療2.3方法學選擇7F和硬消融電極導管，沿三尖瓣環(huán)向前到冠狀竇口周圍，測量小a大v波，其間無h波，a波破裂放電放電時間斷的邊界性早搏、逸搏、短陣邊界性心律是消融成功的象征為了減少/避免完全房間傳導阻滯的發(fā)生，消融時應注意以下幾點:①采用竇性心律消融②放電時從50℃/15~25W開始試放電，根據反應逐漸提高溫度和瓦數，在短時間內多次放電③放電時PR期或AH期、心率室分離的快速交界性心動過速或導管位置的變化3房性心動過速房性心動過速簡稱房速，兒科臨床意義重要兒童房速不少見，約占兒童房上性心動過速的4%~10%房間速度可以表現為短陣的自限性、陣發(fā)的持續(xù)性和持續(xù)的心動速度持續(xù)無休止的房間速度，會引起心功能的失去代價3.1房速分類目前有多種房速分類方法根據房速發(fā)生的機制，可分為折返性、自律性和觸發(fā)性活動自律性房速多見于見于沒有器質性心臟病的兒童，折返性住宅速度經常合并器質性心臟病和先天性心臟病矯正術后Lesh等[12]根據住宅速度形成基礎，將住宅速度分為局爐性住宅性心動速度、不合適的竇性心動速度、大折返住宅性心動速度(包括典型的心動房間的振動、典型的心動房間的振動和切口的折返性住宅性心動速度)和住宅振動3.2評價在房速的非藥物治療中，射頻消融成為優(yōu)先方法局爐性房速消融成功率為60%~100%，影響成功率的主要因素是房速的起源位置[13]房速可以起源于心房的任何部分或與心房連接的解剖結構，如肺靜脈、冠狀靜脈竇等兒童房速多為右房速、單源房速，射頻消融成功率>90%經驗豐富的電生理醫(yī)生，左房速消融成功率接近右房速3.3患者的選擇在現在的房間速度上，射頻消融不是一線治療，多選擇抗心律異常藥物治療，但效率低對于已經出現心功能不全征象的兒童，應盡早選擇射頻消融或射頻消融作為一線治療方案3.4方法學房速可起源于左右心房的幾乎任何部位，左側房速多起源于肺靜脈口房速消融時，必須將測量電極放置在冠狀靜脈竇和希氏束，必要時在右心房放置HALO電極，有助于房速的定位主要的標準方法是興奮順序的標準，以體表心電圖和心電圖a波最初出現導游為參考導游，最初的心房興奮點為消融目標左房間快速消融時，少數兒童消融電極導管可以通過解剖未關閉的卵圓孔到達左房間，如果卵圓孔未關閉或房間間間隔缺損，則需要穿刺房間間間隔將消融電極導管送到左房間4心房打動心房打動(房打動)是成人室上性心動過速中比較少見的一種，其發(fā)生率遠低于房打動兒童房間的發(fā)生率比成人高，從胎兒、新生兒期到長子都可以發(fā)病，房間顫抖很少見[14]兒童房撲可見①先天性心臟病瓣膜異常并發(fā)右心房擴大②先天性心臟病術后，特別是右心房切開手術③病態(tài)竇房結綜合征合并④無器質性心臟病心臟結構正常者預后良好4.1房撲的分類房撲的分類和命名長期混亂中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會/中華心律失常學雜志《關于心律失常診療的建議和指南》(2004)建議將房間撲向分為典型和非典型兩類:①典型房間撲向:順鐘撲向(II、III、aVF指南負向、V1指南正向撲向)和反鐘撲向(II、II、AVF指南正向、V1指南負向撲向波)撲向波，頻率常為240~350次/min②非典型房間撲向:撲向波形與典型人不同，頻率為340~433次/min與手術切口和補片有關的房間回到房間的速度范圍4.2評價①典型房間:右心房峽部線形消融引起雙向阻滯，療效肯定，成功率為90%~95%，復發(fā)率低，成為一線治療方法②非典型房間撲克或心房切口折回性房間速度/房間撲克:通常的電生理標準方法難以標準和消融但是，新型三維電解剖測量系統(tǒng)——Carto測量系統(tǒng)可以三維顯示心腔結構、傳導路徑、定位記憶和電位幅度二維或三維定位應用以來，隨著經驗的積累，成功率明顯提高，復發(fā)率下降，x線暴光時間明顯縮短4.3患者的選擇①典型的房間撲:除了心臟結構異常引起心房容量負荷過重的原因外，電轉復和抗心律異常藥無效的情況下，年齡>1歲的孩子可以選擇射頻消融(選擇手術的最小年齡需要根據電生理醫(yī)生的經驗)少數兒童房因病態(tài)竇房結綜合征，消融成功后竇性停搏和/或竇性心動過慢，可能需要植入永久心臟起搏器，術前需要向兒童家長說明②非典型房間撲克或心房切口折回性房間速度/房間撲克:通常的電生理標準方法難以標準和消融，因此射頻消融不是一線治療方法有條件的電生理室可以選擇使用三維測量系統(tǒng)4.4方法學①典型房間射頻消融:典型房間射頻消融有明確固定的折返機制，成功消融依賴于中斷大折返環(huán)路，目前最有效的方法是右心房峽部線性消融左前斜位為45°，消融電極導管從冠狀竇口下方的三尖瓣環(huán)部，以小a大v為起點消融，預設溫度為60℃，每次2~3mm消融20~30s，逐漸消融導管到下腔靜脈②非典型房間撲擊和心房切口折回性房間速度/房間撲擊的射頻消融:折回環(huán)路和重要峽部不一定，消融線路位置的確定必須根據患者的具體情況而定應用傳統(tǒng)式的多極管標測技術性很難明確折回環(huán)的位置，尤其是復雜的先心術后患者新的三維電解剖測量系統(tǒng)——Carto系統(tǒng)和非接觸球囊導管測量系統(tǒng)可以直觀地顯示心電傳導的記錄和重要峽部，為不同患者設計獨特的消融線，現在積累了經驗5特發(fā)性室性心動過速，室性早搏伴有器質性心臟病的室性心動過速，特發(fā)性室性心動過速(特發(fā)性室速)在兒童中很少見[15]，其流行病學資料非常有限筆者電生理室接受射頻消融治療的心動過速兒童和嬰兒共800例，其中特發(fā)性室速52例，本組資料特發(fā)性室速占兒童心動過速的6.5%特發(fā)性室速血液動力學變化輕，預后良好Pfammatter等[15]報道了98例兒童特發(fā)性室速，發(fā)病年齡為5.4(0.1~15.1)，其中27%在嬰兒期發(fā)生室速98例兒童中，臨床和超聲波心動圖證明左室心功能不全者的36%，其中1/3(所有病例的12%)癥狀嚴重(心力衰竭或暈厥)許多患兒(64.2%)在跟蹤過程中不服用抗心律異常藥物，平均跟蹤47個月，無患者死亡嬰兒期發(fā)病人的室速自愈率為89%，預計比1歲以后發(fā)病人好(室速自愈率為56%)不伴有器質性心臟病的室性早搏是兒童期非常常見的心律失常，許多預后良好臨床上偶發(fā)性早搏的兒童多無明顯癥狀，經常在體格檢查和制作心電圖時被發(fā)現盡管這些早搏是良性的，但它們可能表現為抗心律異常藥物的耐受性，嚴重影響兒童的生活質量長期頻繁的早搏擊，例如早搏擊>1萬次/24hr或>20%，左心室的擴大和心臟功能有可能不完善這樣的患者選擇射頻消融治療成功后隨訪，左室功能明顯改善，左室舒張末內徑(LVDd)明顯縮小，左室射血分數(LVEF)顯著提高[16，17]5.1評價射頻消融治療特發(fā)性室速度已廣泛應用，方法成熟，成功率高其中興奮起源于右室出道的室速和左室中后間隔部的室速最多，成功率高起源于其他部位的室速，成功率低器質性心臟病并發(fā)室速檢測困難，成功率低，復發(fā)率高室性早搏起源于右室的出道對于從右室出道的無器質心臟病頻發(fā)的單源性室性早搏，射頻消融安全有效，成功率為81%~83%影響消融成功的主要因素是一部分患者早搏起源于心外膜和右室外出道以外的部位[16-18]5.2患者的選擇①特發(fā)室速度:方法成熟，效果肯定，成為臨床第一線治療方法兒童特發(fā)性室速，如室速頻繁發(fā)作，癥狀明顯，抗心律失常藥物控制不滿者可選擇射頻消融右室流出道室的速射頻消融操作過程對兒童來說比較安全，手術年齡比較寬松筆者患者組右室特發(fā)性室速最小手術年齡為1歲7個月左室中后間隔部的室速與左心導管操作和可能發(fā)生的并發(fā)癥有關，特別是年齡越小，手術損傷左束支的風險越大，選擇1萬次/24hr)，癥狀明顯，影響生活和學習，超聲波心動圖和心臟核磁共振檢查左心室擴大，射血分數下降起源于右室流出道和左室間隔以外的室性早搏，由于測量困難，成功率相對較低，癥狀嚴重者可根據電生理醫(yī)生的經驗適當選擇射頻消融治療5.3方法學①起源于右室流出的室速/室性早搏:采用起搏測定方法:竇性心律用消融導管逐點測定，力求記錄起搏的12導游QRS波組圖形與室速發(fā)作/室早期QRS波組圖形完全一致②起源于左室間隔部的室速/室性早搏:采用興奮順序測定:誘發(fā)室速，在室速持續(xù)狀態(tài)(室速與早搏比較)用消融導管測定，尋找心室最初的興奮點，消融目標的局部電位比體表心電圖320ms，目標圖v波前高頻低振幅的p電位(蒲肯野纖維電位)溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請免費咨詢在線專家