十二指腸憩室治療方法有哪些？十二指腸憩室有哪些手術(shù)并發(fā)癥？
十二指腸憩室是一種常見(jiàn)病，那么十二指腸憩室的治療方法有哪些呢？十二指腸憩室有哪些手術(shù)并發(fā)癥？
(一)治療
無(wú)癥狀憩室，無(wú)需治療。對(duì)于有癥狀的十二指腸憩室，在消除其他病變時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療包括調(diào)整飲食、適當(dāng)休息、給予抗酸劑和解痙藥物、利用位置排水幫助休息室內(nèi)容物排空、減少淤積、使用抗生素和胃管減壓等，一般癥狀可緩解或消退。當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效，或出血、阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)其他病變時(shí)，可考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療手術(shù)切除憩室是理想的治療方法，但十二指腸憩室壁薄弱，粘附緊密，剝離時(shí)容易撕裂。憩室位于胰腺頭部，分離時(shí)出血較多，容易損傷胰腺、膽囊、胰管等。因此，手術(shù)方法必須慎重選擇，不能草率從事。手術(shù)原則是切除和治療憩室并發(fā)癥。(1)無(wú)癥狀的十二指腸憩室不需要治療。當(dāng)有一定的臨床癥狀而沒(méi)有其他病變時(shí)，首先要進(jìn)行內(nèi)科治療，包括飲食調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等。，并且可以側(cè)臥或更換各種姿勢(shì)，以幫助憩室排空食物。由于憩室大多位于十二指腸第二部分的內(nèi)壁，甚至埋在胰腺組織中，手術(shù)切除比較困難，手術(shù)治療只有在內(nèi)科治療無(wú)效且反復(fù)并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近器官時(shí)才考慮。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：十二指腸憩室有下列情況可考慮：①憩室頸部狹窄，憩室內(nèi)容物潴留，排空障礙，憩室炎癥狀明顯，反復(fù)內(nèi)科治療無(wú)效；②憩室有出血，穿孔或形成膿腫；③憩室巨大，飽滿(mǎn)使膽總管或胰管受壓、梗阻和膽汁，胰管在憩室內(nèi)異常開(kāi)口，引起膽、胰系統(tǒng)病變。④憩室內(nèi)有息肉、腫瘤、寄生蟲(chóng)等性質(zhì)不明確的人。
（2）術(shù)前準(zhǔn)備：除一般胃腸手術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)了解憩室部位及與周?chē)鞴俚年P(guān)系。準(zhǔn)確定位有利于術(shù)中探索和術(shù)式選擇。上消化道X線(xiàn)造影應(yīng)拍攝左前斜位和右前斜位片，判斷憩室在十二指腸前側(cè)或內(nèi)后側(cè)與胰腺本質(zhì)和膽道行走的關(guān)系，憩室開(kāi)口與十二指腸乳頭的關(guān)系。位于下降部位內(nèi)側(cè)的憩室最好進(jìn)行術(shù)前內(nèi)鏡和膽道造影。要了解憩室與十二指腸乳頭和膽管的關(guān)系，必須插入胃管。必要時(shí)，可通過(guò)胃管注入空氣，使憩室充氣，便于顯示憩室的位置。
（3）常用手術(shù)方法：根據(jù)憩室位置，位于十二指腸第三、四個(gè)憩室，應(yīng)切開(kāi)橫結(jié)腸系膜，可露出憩室；十二指腸前側(cè)的憩室應(yīng)解剖前緣；十二指腸外腹膜應(yīng)切開(kāi)，十二指腸向左前翻轉(zhuǎn)，露出憩室。
手術(shù)方法原則上是最理想的憩室切除術(shù)。憩室較小的人可以單獨(dú)進(jìn)行內(nèi)翻。同時(shí)，當(dāng)有多個(gè)憩室，切除技術(shù)困難時(shí)，可以進(jìn)行改道手術(shù)BillrothⅡ胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。
如果術(shù)中很難找到憩室，可以將十二指腸從腔內(nèi)切開(kāi)，找到憩室開(kāi)口，將其底部翻入腸腔進(jìn)行切除。憩室切除后，腸壁切口應(yīng)垂直于腸曲長(zhǎng)軸(如圖1所示)，避免腸腔狹窄。
(1)在十二指腸外側(cè)切開(kāi)腹膜，游離十二指腸并向內(nèi)拉開(kāi)，露出憩室
(2)憩室切除后，橫向(即垂直于腸曲長(zhǎng)軸的方向)內(nèi)翻縫合腸壁切口
①憩室切除術(shù)：對(duì)于容易分離或位于十二指腸第三、四段的憩室，最好切除。找到憩室后，將其與周?chē)尺B組織分離，并在憩室頸部切除鉗夾。鉗夾部分需要離開(kāi)十二指腸約1cm，縱向（或斜向）切除。切除時(shí)避免用力拉憩室，防止粘膜過(guò)多導(dǎo)致腸腔狹窄。切除后，用絲線(xiàn)間歇內(nèi)翻縫合整層，再加上漿肌層間歇縫合。有人介紹，提起憩室后，在憩室頸部切開(kāi)漿肌層，穿過(guò)結(jié)扎粘膜和粘膜下層，可以避免粘膜切除過(guò)多或內(nèi)翻縫合過(guò)多的缺點(diǎn)(圖5)。
如果憩室位于十二指腸乳頭附近或膽總管和胰管開(kāi)口處，則必須在切除憩室后同時(shí)切除膽囊。膽總管應(yīng)采用T形管引流和附加十二指腸乳頭成形術(shù)。也可以切除憩室后，將切口延伸到膽總管和十二指腸，使膽總管十二指腸側(cè)面一致。也可以考慮將憩室納入十二指腸腔，在十二指腸內(nèi)切除，然后進(jìn)行十二指腸乳頭成形術(shù)。
②憩室內(nèi)翻或縫合:當(dāng)憩室全部埋在胰頭內(nèi)，勉強(qiáng)剝離可能損傷胰腺，造成嚴(yán)重出血或胰瘺形成時(shí)，可行憩室縫合；切除憩室會(huì)損傷膽總管的開(kāi)口時(shí)，不宜強(qiáng)行切除，可進(jìn)行憩室內(nèi)翻或縫合。這種手術(shù)只適用于無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥的小憩室。
憩室內(nèi)翻法，即在憩室頸部縫合一個(gè)荷包，用血管鉗將憩室內(nèi)翻入腸腔，然后結(jié)扎荷包縫線(xiàn)；或者在憩室內(nèi)翻轉(zhuǎn)后，用細(xì)絲線(xiàn)縫合頸部，以免脫落（圖6）。如果憩室不能完全自由，可以在十二指腸前壁中間做一個(gè)小切口，露出法特壺腹和乳頭。一般來(lái)說(shuō)，你可以在里面和下面找到憩室的開(kāi)口，用細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合，使憩室和腸道不再交流，然后縫合十二指腸切口。
③轉(zhuǎn)流（捷徑）：適用于不能切除或不適合內(nèi)翻、縫閉憩室的病例，可行的胃部切除，Billroth-Ⅱ吻合術(shù)，將憩室放置，使食物變道，避免繼續(xù)憩室潴留引起炎癥、出血等并發(fā)癥。對(duì)于巨大的憩室，也有人主張DeNicola做空腸Y型憩室空腸吻合術(shù)。
（4）手術(shù)并發(fā)癥：由于憩室缺乏肌肉組織，壁薄，與周?chē)M織粘附，分離時(shí)容易撕裂憩室，損傷周?chē)鞴倩蚩p合不良，手術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)：
①十二指腸瘺：是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，在切除乳頭旁憩室時(shí)更為常見(jiàn)。預(yù)防腸瘺的關(guān)鍵是分離憩室，操作溫和細(xì)致，縫合嚴(yán)密。一旦發(fā)生，必須及時(shí)排水，以免發(fā)展為嚴(yán)重的腹膜炎；給予胃腸道減壓、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持，保持良好的水、電解質(zhì)平衡等治療，一般瘺可逐漸愈合。
②梗阻性黃疸和胰腺炎：主要是由于切除憩室時(shí)膽管或胰管意外受傷，或由于憩室內(nèi)翻縫閉合時(shí)膽管遠(yuǎn)端或壺腹局限性狹窄引起的。臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱和黃疸，需要再次手術(shù)以消除梗阻。為避免這種并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)識(shí)別膽囊和胰管。切除憩室時(shí)，不要過(guò)度切除十二指腸粘膜，影響膽道開(kāi)口的通暢性。切除憩室前，一般先切開(kāi)膽管，插入導(dǎo)管到壺腹，標(biāo)明膽管開(kāi)口位置，然后分離憩室，防止膽管開(kāi)口誤縫合引起膽管狹窄。
十二指腸憩室2.7%的患者需要手術(shù)治療。十二指腸瘺和胰腺炎是預(yù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。十二指腸憩室術(shù)后死亡率為5%~10%。
(二)預(yù)后
（5）術(shù)后治療：十二指腸手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后治療十分重要。主要措施有：①十二指腸大手術(shù)，特別是患者病情不佳，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。②持續(xù)十二指腸減壓(將胃管遠(yuǎn)端送至十二指腸降部)3~5天。③十二指腸造瘺者必須妥善固定造瘺，術(shù)后15天方可根據(jù)情況拔除。④其他應(yīng)嚴(yán)格按照胃腸手術(shù)后的常規(guī)處理。
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