智齒是人類的第三磨牙，牙齒生長在人類的頜骨上，頜骨的生長發(fā)育大約在18歲完成，智齒的正常萌發(fā)也在18歲左右，因此第三磨牙通稱為智齒。智齒平均每人長2~3顆，最多每人長4顆。然而，由于智齒在頜骨生長、發(fā)育和萌發(fā)過程中經(jīng)常受到各種因素的影響和干擾而無法正常萌發(fā)，據(jù)不完全統(tǒng)計，上頜阻生智齒占8.5%，下頜占52.4%。阻生智齒多，影響人群大。那么，什么因素會阻止智齒呢？我們先從頜骨生長發(fā)育開始分析。天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科喬峰一、頜骨生長發(fā)育頜骨分為上頜骨和下頜骨，上頜骨下端和下頜骨上端為牙槽隆，上下牙槽隆上先生長20顆乳牙，然后生長28-32顆恒牙。上下頜牙列形成馬蹄鐵形狀，上下頜牙與牙之間形成咬合關(guān)系。6歲左右，第一顆磨牙萌出來，俗稱齡牙。上、下六齡齒形成咬合關(guān)系后也確定了牙合關(guān)系。上頜牙弓復(fù)蓋在下頜牙弓上。此時，上頜骨的生長發(fā)育還在同時進行，下頜骨的生長發(fā)育在上頜骨的生長發(fā)育和牙齒關(guān)系的控制下進行。(一)下頜骨生長發(fā)育下頜骨由第一下頜弓下頜突發(fā)，首先在下頜突中心形成下頜軟骨，也稱為Mechel軟骨。胚胎第6周，該軟骨完全形成，Mechel軟骨側(cè)方位于切齒神經(jīng)和下巴神經(jīng)交角處出現(xiàn)結(jié)締組織聚集區(qū)，分化為骨細胞，出現(xiàn)膜內(nèi)骨化，形成最初的下頜骨。骨化從此中心在下牙槽神經(jīng)的下方逐漸向后擴展，沿著切牙神經(jīng)的下方向前擴展，形成骨組織。同時骨化也在上述神經(jīng)兩側(cè)向上擴展，逐漸形成下頜骨體部的內(nèi)、外側(cè)骨板和下牙槽神經(jīng)管和切牙神經(jīng)管。下頜支是由另一個骨化中心產(chǎn)生的，首先在下頜孔后上方出現(xiàn)一致密的胚胎性結(jié)締組織，然后出現(xiàn)骨膜內(nèi)成骨，骨化形成下頜升支和嘴突。髁突在下頜支骨化中心后方是錐形軟骨，髁突軟骨與下頜骨骨化中心融合形成下頜骨。髁突軟骨隨著生長發(fā)育軟骨內(nèi)骨化形成髁頭。臨近出生時，髁突與下頜體融合，下頜角骨組織不斷形成，肌肉附著，增強結(jié)合，同時髁頭生長增加髁突高度。但是，下頜骨的生長大部分出現(xiàn)在出生后。出生后下頜骨的生長發(fā)育主要有兩種方式，除髁突處軟骨內(nèi)成骨外，下頜骨大小的增加主要由骨膜內(nèi)成骨組成。該骨膜下骨表面基質(zhì)的沉積與肌肉的作用、髁突的成長和牙齒的萌發(fā)有關(guān)，決定下頜骨的成長，符合功能性成長的理論。1.下頜骨體部垂直方向的生長隨著下頜骨內(nèi)齒胚的發(fā)育，牙槽骨也在發(fā)育的同時，下頜骨下緣也不斷形成新的骨頭，提高下頜骨體的垂直高度。2.下頜骨前后方向的生長 主要依靠下頜升支后緣的骨形成和前緣的骨吸收，使下頜升支后移，下頜骨延長。同時骨形成比骨吸收快，升支寬度增加。下頜骨長度生長不足，是造成智齒阻生的一個重要原因。3.下頜骨內(nèi)外方向生長骨板外有新骨沉積，骨板內(nèi)有相應(yīng)骨吸收，增大下頜骨體積，同時骨板保持一定厚度。4.下頜髁突和嘴突的生長髁突是下頜骨的主要生長中心，是下頜骨中最后停止發(fā)育的。胎兒期間已形成的骨化髁突和嘴突表面出現(xiàn)繼發(fā)性軟骨，軟骨仍在增厚，同時接近骨組織側(cè)逐漸骨化，髁突軟骨和嘴突軟骨的增殖和骨化使下頜升支和嘴突持續(xù)增長。大20-25歲髁突才完全骨化不再生長。(2)上頜骨生長發(fā)育上頜骨由第一腮弓上頜突、側(cè)鼻突和中鼻突共同發(fā)育，分別形成后牙區(qū)上頜骨、上頜額突和前頜骨。上頜骨通過骨膜內(nèi)骨化發(fā)育，骨化中心位于眶下神經(jīng)發(fā)出上門牙神經(jīng)處和前頜骨處，從骨化中心向各個方向生長，向下形成上頜骨額突，向后形成顴突，向內(nèi)形成腭突，向下形成牙槽突，向前形成上頜表面組織。新生兒上頜骨結(jié)構(gòu)致密，短而寬，今后主要是骨表面增生和骨縫間質(zhì)增生向下、向前、向外生長，提高上頜骨的長度、寬度和高度。上頜骨外側(cè)骨板比內(nèi)側(cè)骨板薄，上頜智齒所在的上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)也薄。上頜竇在胚胎3個月時開始形成，出生時仍為始基結(jié)構(gòu)，直徑約為5-10mm。其發(fā)育主要在出生后，12~14歲的上頜竇發(fā)育基本完成，之后由于上頜竇向牙槽突方向生長，上頜竇與牙根非常接近，18歲時發(fā)育完全完成。

二、智齒生長發(fā)育與萌（一），智齒生長發(fā)育的牙齒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，包括牙胚的發(fā)育、組織形成和萌發(fā)。智齒的牙胚4-5歲時在下頜支內(nèi)開始形成，7-10歲時開始形成硬組織，在17-21歲時開始萌出。1.胚胎發(fā)育胚胎由牙板末端結(jié)締組織細胞增生形成，主要由三部分組成:釉料:起源于口腔外胚層，形成釉料。牙齒乳頭:起源于外胚間葉，形成牙髓和牙齒本質(zhì)。牙囊:起源于外胚間葉，形成牙骨質(zhì)、牙周膜和固有牙槽骨。是包圍在釉料和乳頭表面的外胚間葉結(jié)締組織，在萌牙過程中起著重要的作用。乳牙胚形成后，牙胚舌側(cè)下端形成相應(yīng)的恒牙胚，恒牙胚從牙板后方游離端向遠中生長，與上下頜弓的長度一致。開始時頜骨沒有足夠的空間容納這些牙胚，因此上、下磨牙發(fā)育時其合面先分別朝向遠中、近中方向，后由于頜骨的發(fā)育以及牙根的生長而移到正常位置。2.牙體組織的形成牙硬組織的形成從生長中心開始，磨牙的生長中心位于牙尖處，各生長中心形成生長葉，生長葉融合處形成發(fā)育溝。(1)釉質(zhì)和牙本質(zhì)的形成 成牙本質(zhì)細胞先形成一層牙本質(zhì)并向牙髓中央后退，緊接著成釉細胞分泌一層釉質(zhì)并向外周后退，如此交叉進行，層層沉積，直至達到牙冠的厚度。智齒牙冠完全形成大約在12-16歲。(2)牙根形成牙冠即將完成發(fā)育時，牙根開始發(fā)生。牙根的生長來自上皮根鞘，上皮根鞘內(nèi)側(cè)纏繞的牙齒乳頭可分化成牙齒本質(zhì)細胞，形成牙齒本質(zhì)，其內(nèi)牙乳頭形成牙髓。上皮根鞘繼續(xù)生長，從牙冠向牙髓方向彎曲45，形成盤狀結(jié)構(gòu)，稱為上皮隔離。上皮被包圍成向牙髓開放的孔，是未來的根尖孔。這是多根牙根分叉區(qū)形成前的牙根發(fā)育方式，多根形成時，首先在上皮隔上長出兩三個舌形凸起，與對面凸起相連，將單孔分成兩三個孔，將來形成兩三個根，每個牙根的生長速度相同。在牙根的發(fā)育過程中，上皮間隔的位置不變，隨著牙根的伸長，牙胚向口腔方向移動，為牙根的持續(xù)生長提供間隙。(見圖2)

3.牙周組織的形成:牙根形成時，周圍牙囊內(nèi)的細胞分化為牙骨質(zhì)細胞、纖維細胞、骨細胞，分別形成牙骨質(zhì)、牙周膜、牙槽骨。

(2)智齒萌牙是指牙冠向合面方向移動，通過骨隱藏和口腔粘膜達到功能位置的復(fù)雜過程。1.萌發(fā)機制的牙齒萌發(fā)是一個多因素參與的復(fù)雜過程，其萌發(fā)機制尚未確定。萌發(fā)過程中主要有以下兩種生物學(xué)行為:⑶在牙槽骨吸收牙齒萌發(fā)的過程中，牙槽骨隱藏的存在廣泛的骨骼改建，合方出現(xiàn)骨細胞調(diào)節(jié)的骨骼吸收，發(fā)育中牙根周圍的基礎(chǔ)區(qū)域出現(xiàn)骨骼新生。牙槽骨吸收使恒牙胚合方引導(dǎo)管增寬，從而能容納牙冠通過，此過程在牙萌出中有重要意義，對于埋伏在牙槽骨中的未萌牙齒，萌出的關(guān)鍵是骨吸收形成萌出通道。另外，發(fā)育中的牙齒根尖部的新骨形成也是牙萌出動力之一。⑵ 牙囊的作用牙萌出時合方骨組織吸收形成萌出通道、根分叉區(qū)的骨形成、牙根生長以及基底部骨沉積將萌出中的牙齒移動到萌出通道上,這些事件均由牙囊調(diào)控，合向、周圍以及根尖部牙囊均發(fā)生變化。合向部位的牙囊與口腔粘膜固有層連接，形成導(dǎo)管，牙齒萌出時，這里的牙囊單核細胞增加，接受釉上皮發(fā)出的信號，轉(zhuǎn)移到骨頭凹陷表面，變成破骨細胞，吸收牙槽骨，牙齒萌出通道隨著牙冠的移動，牙根的生長填充被動的空間，根尖部的牙囊組織為牙根的形成提供必要的空間，引導(dǎo)牙根向正常的方向生長，基底部的牙槽骨的沉積也是牙齒萌出的動力之一另外，牙囊還可以分泌調(diào)控因子與星網(wǎng)狀層分泌的細胞因子相互作用調(diào)控牙的萌出。有學(xué)者認為恒牙胚在牙槽骨中處于流體靜壓平衡系統(tǒng)中，乳牙受到咬合力和矯正力后，平衡被打破，圍繞恒牙胚的牙囊將受到的流體靜壓轉(zhuǎn)化為細胞內(nèi)外基質(zhì)的生物化學(xué)信號，發(fā)生了一系列形態(tài)學(xué)、細胞學(xué)、生物化學(xué)的變化，對牙齒萌發(fā)起了調(diào)節(jié)作用。2.萌發(fā)過程分為以下三期:⑴萌發(fā)前期的主要變化是牙根形成過程中，牙胚在牙槽骨內(nèi)的移動。這種移動有兩種方式，一種是牙胚的整體移動，二種是牙胚的一部分固定，另一種繼續(xù)生長，改變了牙胚的中心。前者是指頜骨發(fā)育時，由于骨組織的吸收和相反方向的骨組織形成，整個牙胚向骨移動的后者是指牙根形成時，上皮隔離處于固定位置，牙冠向口腔粘膜移動，牙槽突高度也增加。⑶萌出期牙齒通過萌出通道進入口腔，咬合接觸，從牙根形成的2/3開始。智齒萌發(fā)通常是17-21歲。⑶萌發(fā)后期也稱為功能性萌發(fā)期，牙齒萌發(fā)成立后，周圍牙周組織和骨組織改建，根尖牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)沉積，根尖完全形成，一般經(jīng)過2~3年，智齒根完全形成約18~25歲。合面的不斷磨損也由牙齒的輕微合向移動補償，牙齒也有輕微的側(cè)向移動。三、頜骨、智齒發(fā)育與智齒阻生的關(guān)系(一)先天性因素1.頜骨發(fā)育的退化隨著食物的細致，人類咀嚼功能減退，頜骨生長發(fā)育也明顯退化，主要表現(xiàn)為下頜支和頜弓的長度、寬度、高度減少，其中下頜支的寬度和牙槽的退化最明顯。另外，下頜角隨著年齡的增長而變小，下頜支前緣的吸收減少，下頜長度的生長不足等也是下頜智齒阻塞的原因。2. 磨耗性間隙原始人類的牙齒的高度和近遠中寬度不斷磨耗，使后面的牙齒可依次向近中傾移，由于鄰牙間的磨耗，智齒有充足的空間可以萌出，避免埋伏阻生?，F(xiàn)代人類牙齒磨損減少，智齒萌發(fā)時間延遲到18-25歲，頜骨生長接近停滯，智齒萌發(fā)受阻。3.遺傳性和血統(tǒng)混合遺傳和血統(tǒng)混合也是原因之一。遺傳性狀的表現(xiàn)分為混合型、混合型、互斥型3種?；旌闲褪莾捎H特征的混合，后代形成新的與任意親體不同的性狀?；祀s型是指后代表現(xiàn)父母兩方形狀的混雜?；コ庑褪侵负蟠鷥H表現(xiàn)為某一個親體單獨的遺傳性狀。4. 病理因素某些全身疾病或局部病變科影響下頜長度的發(fā)育，導(dǎo)致牙齒錯亂或阻生，如先天性異常下頜綜合癥、軟骨發(fā)育不全，還有內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺機能減退，或腦下垂體機能減退，也可影響頜骨的生長，牙齒遲萌，智齒阻生。頜骨受外傷、感染、顳頜關(guān)節(jié)強直等疾病，頜骨生長紊亂，牙齒堵塞或牙列紊亂。(二)后天性因素1. 智齒冠牙合面傾斜角度的變化及牙根形態(tài)改變。以前，下頜智齒在下頜支內(nèi)開始發(fā)育，最初牙合面和下頜平面呈一定角度的前傾角，為了得到正常的萌發(fā)，必須經(jīng)歷直立過程，前傾角越小越有利于萌發(fā)。前傾角的變化可能是智齒冠附近和遠中部、附近和遠中根的生長速度不完全相同。牙冠近中部和近中根的生長先于牙冠遠中部和遠中根的生長，智齒可能會直立萌發(fā)，在x線片上可以看到一直遠中彎曲的近中根，比遠中根稍長的牙冠遠中部和遠中根的生長先于牙冠遠中部和遠中根的生長先于或者比近中根的生長2.從第二磨牙遠中和下頜上升枝離第二磨牙冠遠中外形高到下頜上升枝的水平距離大于或等于第三磨牙近中冠的距離，智齒可能萌發(fā)。

4前伸咬合。右下智齒阻生有兩個要素:一個是冠部的傾斜角度，另一個是智齒近中緣和第二磨齒遠中間的間隙小。

3.第二磨牙遠中與智齒近中冠緣間隙，即使第三磨牙冠的咬合面、傾斜角度小于35度，也可以萌發(fā)的角度，即使第二磨牙冠的遠中外形高度接近下頜升枝的間隙，也可以萌發(fā)第三智齒，因此第三磨牙近中緣與第二磨牙遠中冠、頸部或根部的距離非常接觸或接觸，智齒也無法達到萌發(fā)的目的，因此第二磨牙遠中冠、頸根水平與第三磨牙冠的近中緣的水平距離4.第一磨牙咬合關(guān)系與智齒阻生上下頜牙列咬合關(guān)系與智齒是否萌發(fā)有關(guān)，日常反合患者日常見智齒阻生現(xiàn)象較少，但小合畸形患者不僅第三磨牙頻繁阻生，而且前牙也頻繁擁擠，智齒阻生為什么頻繁發(fā)生在下頜