摘要：患者老年男性，因發(fā)現(xiàn)便血伴大便里急后重感1月，體重下降6KG前來就診，結(jié)合患者癥狀以及一系列的檢查，考慮患者診斷為直腸癌，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療上使用氟尿嘧啶增敏術(shù)前放療+Dixon直腸癌根治手術(shù)+CAPEOX方案化療，患者便血及里急后重感有明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查盆腔MRI直腸下段腸壁變薄，與肛提肌分界清晰。

【基本信息】男、65歲

【疾病類型】直腸癌

【就診醫(yī)院】泰州市中醫(yī)院

【就診時間】2021年11月

【治療方案】氟尿嘧啶增敏術(shù)前放療+Dixon直腸癌根治手術(shù)+CAPEOX方案化療（奧沙利鉑與卡培他濱）

【治療周期】住院治療10天，3周后返院化療

【治療效果】便血及里急后重感緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查盆腔MRI直腸下段腸壁變薄，與肛提肌分界清晰

一、初次面診

這位瘦小的老人是在兒子的陪伴下走進(jìn)診室的，我照例詢問患者有什么不適，開始的時候患者支支吾吾，說不清楚，兒子在旁補充說，是他上周回家發(fā)現(xiàn)父親上完廁所后，看見馬桶里有血跡，他心里緊張，便去詢問父親，結(jié)果父親竟然安慰他說，“沒事，這樣很久了”。我心里嘆了口氣，鼓勵老人不要害羞，把問題講清楚了才能更好地治療。在老人的講述中，我了解到最近一個月的時間里老人每次大便都能看到鮮紅的血液，而且大便還總有沒便完卻又便不出的感覺。我補充詢問，老人大便也不成形，時間大概有兩個月了，但因為平時老人腸胃就不好，就沒管它，出現(xiàn)便血后因為怕給孩子添麻煩，更是一聲不吭。這兩個月時間里，老人的體重下降了6kg，孩子卻因為冬天衣服厚重一點也沒發(fā)現(xiàn)。

二、治療經(jīng)過

整個病史采集下來，我心中充滿酸澀。為了更好地查明病因及治療，我建議患者住院，一開始老人充滿抗拒，在兒子的勸說下最終還是同意了。我在門診給老人做了腹部體格檢查及肛門指檢，發(fā)現(xiàn)老人左下腹部可捫及質(zhì)韌的小包塊，有壓痛，肛門指檢發(fā)現(xiàn)距齒狀線約7cm，在12點鐘方向處可捫及一突出腫塊，表面粗糙，邊緣不清，遠(yuǎn)端不能觸及，退出指套有血染。

入院后我給患者安排了血常規(guī)、凝血功能、生化八項、肝腎功能、大便潛血試驗、腫瘤標(biāo)記物檢查，并完善了盆腔MR、胸部X線，結(jié)果回示患者血常規(guī)血紅蛋白偏低，凝血酶原時間延長，大便潛血試驗陽性，腫瘤標(biāo)記物檢查CA19-9明顯升高，盆腔MR檢查結(jié)果直腸下段腸壁增厚，與肛提肌分界不清，部分肌束呈向上牽拉狀，左側(cè)黏膜面破壞，胸片未見異常。結(jié)合患者的病史及檢查結(jié)果，我考慮患者診斷為直腸癌，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

由于腫瘤已經(jīng)侵及肛提肌，我考慮首先進(jìn)行使用氟尿嘧啶增敏進(jìn)行術(shù)前放療，縮小腫瘤，降低分期。進(jìn)行第一次放療后，再次復(fù)查盆腔MR，待腫瘤縮小至肛提肌以上時，提前8小時禁食，進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采取保留肛門的Dixon手術(shù)治療，術(shù)中送病理做冰凍，提示腫瘤病理分型為鱗癌，送檢標(biāo)本邊緣未見癌組織，而后再行盆腔清掃術(shù)，手術(shù)過程順利。

手術(shù)治療后，為改善預(yù)后，提高生存率，還要進(jìn)行輔助化療，我決定使用CAPEOX方案，使用奧沙利鉑靜滴，而后連續(xù)兩周卡培他濱口服，三周后回來復(fù)查。

（MRI：直腸下段腸壁增厚，與肛提肌分界不清，部分肌束呈向上牽拉狀，左側(cè)黏膜面破壞）

三、治療效果

經(jīng)過手術(shù)治療后，患者無再出現(xiàn)便血，大便無里急后重感，食欲也較前好轉(zhuǎn)了，精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。初次放療、化療后沒有明顯的惡心、嘔吐、厭食等不良反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物，血常規(guī)血紅蛋白回升，凝血酶原時間正常，腫瘤標(biāo)記物檢查各項腫瘤指標(biāo)較前減小，盆腔MR檢查結(jié)果直腸下段腸壁較前變薄，與肛提肌分界清晰，肛門黏膜完整連續(xù)性好。

四、注意事項

1、出院后要繼續(xù)關(guān)注大便情況，大便的習(xí)慣、性質(zhì)及量的變化，如再次出現(xiàn)便血、里急后重、大便不成形等表現(xiàn)，需要及時復(fù)查，觀察病情是否出現(xiàn)變化。

2、飲食上要注意清淡飲食，以高蛋白、高熱量、高纖維飲食為主，少食油膩、少食辛辣刺激等食物，多食新鮮蔬菜水果，適當(dāng)運動提高身體素質(zhì)，促進(jìn)機體的恢復(fù)。

3、保持心情的舒暢，避免情緒的起伏，家屬也應(yīng)該更加關(guān)心患者的情緒變化，避免產(chǎn)生消極情緒，積極配合治療，才更有利于病情的治療和恢復(fù)。

五、個人感悟

直腸癌常見的癥狀表現(xiàn)為大便習(xí)慣和性狀的改變，如大便里急后重感、大便不成形、便血等，本案例中的老人就是典型的直腸癌的表現(xiàn)。由于與生活關(guān)系密切，治療上我們更追求根治的同時將疾病對未來生活質(zhì)量造成的影響盡量降低。要達(dá)到這一目的，當(dāng)然，治療方案的選擇及手術(shù)操作的技術(shù)非常關(guān)鍵，但相比之下，患者就醫(yī)的時機也對治療結(jié)果更起著決定性的作用。

本案例中的老人原本腫瘤生長范圍已經(jīng)累及肛提肌，若是輔助放療結(jié)果不理想，或是患者家屬沒有堅持前來就醫(yī)，病情繼續(xù)發(fā)展手術(shù)治療的范圍將同時切除肛提肌，改行Miles手術(shù)，在結(jié)腸做造口接糞袋，對患者未來的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療永遠(yuǎn)是治療任何疾病最好的辦法。