1.什么是維持治療?

維持治療最早源于治療結(jié)核病的臨床經(jīng)驗(yàn)，后在腫瘤學(xué)、器官移植、風(fēng)濕病學(xué)等得到應(yīng)用擴(kuò)展。維持治療指的是在患者接受強(qiáng)化治療后病情處于完全緩解、部分緩解或疾病穩(wěn)定的狀態(tài)下，為預(yù)防疾病復(fù)發(fā)而采取的治療措施。維持治療既可以保留強(qiáng)化治療時(shí)的藥物，也可改換另一種藥物。一種抑或兩種藥物聯(lián)合使用，依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的具體身體條件(治療效果、不良反應(yīng)、費(fèi)用)而定。

2.為什么要采取維持治療模式?

脫髓鞘疾病屬發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的自身免疫性疾病，具有其他自身免疫性疾病的共同特征，慢性，病情波動(dòng)，難以治愈，停止治療后疾病容易復(fù)發(fā)進(jìn)展。反復(fù)發(fā)作的最終結(jié)果，導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾，甚至危及生命。所以，維持治療的目的是控制疾病波動(dòng)，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。在腫瘤、器官移植、風(fēng)濕病學(xué)等領(lǐng)域，維持治療常見(jiàn)，且被公認(rèn)，高血壓、糖尿病等維持治療無(wú)異議。但在神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病如多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的臨床實(shí)踐中，維持治療應(yīng)用較少，尤其是皮質(zhì)激素的使用，更被國(guó)外指南限定在至多3周內(nèi)。在臨床工作中常常遇到患者，復(fù)發(fā)時(shí)激素沖擊治療，短期口服激素治療，緩解后停藥。再?gòu)?fù)發(fā)，再用藥。發(fā)病不足兩年，身體已經(jīng)留下嚴(yán)重殘疾，如雙下肢甚至四肢截癱，大小便不能控制，單眼或雙眼失明。即便再積極治療，甚至不能恢復(fù)生活自理的基本狀態(tài)。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)提示我們，患者不能失去發(fā)病初期的最佳治療時(shí)間窗，允許一次復(fù)發(fā)，避免二次復(fù)發(fā)，杜絕三次復(fù)發(fā)。為此，應(yīng)采取維持治療模式。

3.什么樣的藥物適合維持治療?

目前，美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于多發(fā)性硬化的藥物共有3種8個(gè)。干擾素4個(gè)，單克隆抗體1個(gè)，化學(xué)藥物1個(gè)，人工合成的2個(gè)。國(guó)內(nèi)僅有兩個(gè)干擾素和一個(gè)化學(xué)藥物。國(guó)外臨床試驗(yàn)資料提示，長(zhǎng)期使用干擾素類藥物、抗體藥物可以部分減少年復(fù)發(fā)率、改善或穩(wěn)定殘疾狀態(tài)。但停止使用后，仍有復(fù)發(fā)。最大問(wèn)題是長(zhǎng)期使用所需要的費(fèi)用，很多家庭難以支撐。免疫抑制劑米托蒽醌可用于多發(fā)性硬化的治療，但累計(jì)劑量不能超過(guò)140mg/人，用藥時(shí)間多在兩年。其他免疫抑制劑可見(jiàn)研究報(bào)告，沒(méi)被大家公認(rèn)。另外，干擾素未必適用于視神經(jīng)脊髓炎的治療。經(jīng)過(guò)近30年的臨床積累，我們認(rèn)為無(wú)論多發(fā)性硬化，還是視神經(jīng)脊髓炎低劑量激素和其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等均已臨床應(yīng)用半個(gè)世紀(jì)，不良反應(yīng)為大家所熟知，應(yīng)作為臨床首選的一線藥物。

4.如何選擇合適的維持治療藥物?

理想的維持治療藥物應(yīng)該是單藥、敏感有效、無(wú)或輕微不良反應(yīng)、費(fèi)用低、長(zhǎng)期使用方便。具體到脫髓鞘疾病患者，激素對(duì)絕大多數(shù)患者敏感有效，費(fèi)用較低，長(zhǎng)期使用雖然存在多種不良反應(yīng)。但不良反應(yīng)的發(fā)生與患者的體格有關(guān)。我們遇到一位患者服用激素長(zhǎng)達(dá)30年，并沒(méi)發(fā)生明顯的繼發(fā)性骨損傷，也沒(méi)有糖尿病和高血壓。在經(jīng)治的近80例患者中，僅有4例(5%)發(fā)生骨質(zhì)改變。激素不敏感的患者，“物美價(jià)廉”的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤也是備選藥物，聯(lián)合用藥則更好。麥考酚脂價(jià)位較高，有經(jīng)濟(jì)條件的患者可以考慮。

5.如何預(yù)防和處理維持治療中藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?

“是藥三分毒”。長(zhǎng)期用藥一定會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。我們既不能因噎廢食，也不能憑僥幸靠上帝。從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的身體反應(yīng)，滴定藥物的最佳治療劑量。并針對(duì)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，采取預(yù)防措施。潛在的不良反應(yīng)，用藥初期每周檢查，如肝腎功能，血常規(guī)、血糖等。若無(wú)異常，半年后定期(1-3個(gè)月)檢查。不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，實(shí)施對(duì)癥治療，或停藥，或換藥。長(zhǎng)期用藥降低藥物的敏感性和療效，主張小劑量聯(lián)合用藥。

6.維持治療的“維持”時(shí)間有多長(zhǎng)?

目前沒(méi)有最佳答案。抗癲癇、抗精神病等維持治療，多數(shù)人選擇無(wú)復(fù)發(fā)后至少3-4年再停藥。糖尿病、高血壓、高血脂等終身用藥，在我們的患者中，有患者在維持治療第5年復(fù)發(fā)。因而，用藥建議個(gè)體化原則，即依照患者的病灶和身體條件而定。