胃潰瘍性穿孔有哪些治療方法？胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證是什么？
(一)治療
手術(shù)和非手術(shù)治療有兩種方法。
1.非手術(shù)治療主要通過胃腸道減壓來減少泄漏，再加上抗生素控制感染，當(dāng)潰瘍穿孔閉合時，腹部滲漏會自行吸收。非手術(shù)治療的病死率較高，尤其是潰瘍穿孔患者年齡較大。如果非手術(shù)治療延遲時間過長，手術(shù)治療將提高手術(shù)死亡率。非手術(shù)治療后，半數(shù)患者仍有潰瘍癥狀，最終需要手術(shù)，再穿孔率可達(dá)8.此外，還有一定數(shù)量的誤診和漏診。因此，選擇非手術(shù)治療應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)癥：①穿孔小，空腹穿孔，滲出少，癥狀輕；②患者年輕，病史不明，診斷不確定，臨床表現(xiàn)較輕；③患者不能忍受手術(shù)或無手術(shù)條件的；④穿孔時間已超過24~72h，臨床表現(xiàn)不重或有局限趨勢(可能形成膿腫)者。總之，飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、大出血幽門梗阻。惡變者不適合非手術(shù)治療。
2.目前，我國多采用穿孔修復(fù)和胃切除術(shù)。隨著迷走神經(jīng)切除術(shù)的發(fā)展，胃潰瘍穿孔術(shù)的治療也發(fā)生了新的變化。此外，少數(shù)醫(yī)院還進(jìn)行了腹腔鏡穿孔修復(fù)或粘合。
（1）簡單穿孔修復(fù)：在過去30年中，潰瘍穿孔是簡單穿孔修復(fù)還是治愈手術(shù)存在差異。重點是超過一半的患者在簡單穿孔修復(fù)后潰瘍復(fù)發(fā)，20%~40%的患者仍需要治愈手術(shù)。單純穿孔修復(fù)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率可達(dá)61%~80%，40%需再手術(shù)治療。國內(nèi)約64.8%的長期效果較差，因此有些人不提倡簡單的修復(fù)手術(shù)，而應(yīng)進(jìn)行治愈手術(shù)。但國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，急診行單純穿孔修復(fù)的比例相當(dāng)高(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報道占51.23%。這種現(xiàn)象可能有以下原因：①胃潰瘍的發(fā)病率高于十二指腸潰瘍，且年齡較大，治愈性胃切除術(shù)的死亡率較高。②隨著藥物治療的進(jìn)展，外科醫(yī)生往往保守地選擇消化性潰瘍手術(shù)和手術(shù)。上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院報道，20世紀(jì)90年代單純修復(fù)的比例上升到86.91%。1990年以后，湖南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院單純修復(fù)的比例也上升到90%以上。無論選擇什么樣的手術(shù)，都要掌握適應(yīng)證。
簡單穿孔修補適應(yīng)證：①穿孔時間>8h，腹腔內(nèi)有明顯的膿性滲出物，全身狀況較差。②穿孔邊緣柔軟，無硬結(jié)，患者年輕，無慢性潰瘍病史。③>65歲。其他慢性病患者。
手術(shù)方法為術(shù)前胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取中切口。進(jìn)入腹部后，檢查穿孔位置，吸收滲出物。穿孔周圍取活檢標(biāo)本后，用細(xì)線間歇縫合3針，打結(jié)前或打結(jié)后覆蓋網(wǎng)膜。清洗腹腔，放置排水系統(tǒng)。
(2)胃切除術(shù):胃穿孔后的胃切除術(shù)應(yīng)盡可能完成Ⅰ術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)于畢Ⅱ式手術(shù)。
胃切除術(shù)的適應(yīng)：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔時間&8h，全身狀況良好，可進(jìn)行大部分胃切除術(shù)，包括潰瘍灶。如果胃潰瘍高，應(yīng)先冷凍切片以消除胃癌。②DU縫合修復(fù)后穿孔復(fù)發(fā)。③DU穿孔位于幽門環(huán)附近，縫合可能狹窄。④穿孔合并出血或梗阻。⑤治療慢性潰瘍病時穿孔者。
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(二)預(yù)后
(4)腹腔鏡下胃穿孔治療:隨著腹腔鏡的應(yīng)用，國內(nèi)少數(shù)單位進(jìn)行了腹腔鏡下潰瘍穿孔修復(fù)或粘補。
(3)胃穿孔修復(fù)+胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：除上述兩種手術(shù)方法外，國內(nèi)外還提出了可行的穿孔修復(fù)術(shù)后胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。李世擁等60例穿孔患者進(jìn)行修復(fù)和擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切除術(shù)，術(shù)后隨診6年，潰瘍復(fù)發(fā)率2.只有1例復(fù)發(fā)穿孔(1.7%)。長期療效好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修復(fù)的優(yōu)點是不切除胃，手術(shù)死亡率低。Boey等待(1982)報告350例，其中只有2例死亡。Boey還比較了穿孔修高選迷切術(shù)、簡單修補術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加引流術(shù)。隨診3年以上，潰瘍復(fù)發(fā)率分別為3年.8%、63.3%、11.8%。Jordan報道一組60例，作品HSV術(shù)加修復(fù)，無死亡者，術(shù)后遺癥少，復(fù)發(fā)率約1.7%。
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