（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理）

摘要：患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木，麻木呈持續(xù)性，正常活動不受限，患者主訴有逐漸減輕趨勢。根據(jù)患者的癥狀和各項檢查結(jié)果，我明確診斷患者為“急性腦梗死”。給予阿司匹林、奧扎格雷抗血小板凝集，依達拉奉清除自由基。

【基本信息】男性、52歲

【疾病類型】急性腦梗死

【就診醫(yī)院】北京大學人民醫(yī)院

【就診時間】2021年9月1日

【治療方案】阿司匹林、奧扎格雷抗血小板凝集，依達拉奉清除自由基

【治療周期】8天

【治療效果】右手麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無意識障礙、胡言亂語等癥狀。

一、初次面診

2021年9月1號，一對中年夫婦一起走進我的門診。患者為52歲中年男子，進來入座后，患者妻子向我陳述患者病情，患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木，麻木呈持續(xù)性，正常活動不受限，患者主訴有逐漸減輕趨勢。我為患者查體，無偏癱、無意識障礙，精神狀態(tài)欠佳。

我查看患者既往史，患者平素健康狀況一般，有脊髓灰質(zhì)炎病史47年，遺留右下肢肌肉萎縮，腦出血病史5年，高血壓病史5年，患者在家口服纈沙坦分散片控制血壓。患者到我院行顱腦核磁檢查，提示患者急性腦梗死。我以“腦梗死”將患者收入院。

二、治療經(jīng)過

入院后我為患者做四肢肌力檢查，患者四肢肌力正常，除右上肢感覺功能減退，其余未發(fā)現(xiàn)特殊病征，頸部也無抵抗感。然后我為患者做共濟運動、反射系統(tǒng)檢查，如指鼻試驗、反跳試驗、膝跳反射等，均未見異常。

我為患者檢查皮膚黏膜及全身淺表淋巴結(jié)，全身皮膚黏膜色澤正常，無蒼白、紫紺、黃染、未見皮疹，未見皮下出血，全身未見水腫，淺表淋巴結(jié)也未見腫大。我又為患者檢查頭部及器官，患者頭顱大小正常，無畸形。查三叉神經(jīng)，面部的肌肉運動正常。根據(jù)患者的癥狀和各項檢查結(jié)果，我明確診斷患者為“急性腦梗死”。

確診病情后，我為患者制定治療計劃，給予患者服用阿司匹林，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，還可用于預防短暫腦缺血發(fā)作、心肌梗死、人工心臟瓣膜和靜脈瘺或其他手術(shù)后血栓的形成。

同時靜脈注射奧扎格雷，用于治療急性血栓性腦梗塞和腦梗塞所伴隨的運動障礙。又給予患者注射依達拉奉，保護腦，清除自由基。腦梗死急性期患者給予依達拉奉，可增加梗死部位周圍局部腦血流量，減輕腦水腫和腦梗死的進展，緩解麻木。配合其他輔助藥物進行護胃、補充營養(yǎng)調(diào)節(jié)血糖血脂。

三、治療效果

經(jīng)過治療后，患者一般情況良好，右手麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無意識障礙、胡言亂語等癥狀。

住院期間患者一般情況可，無明顯藥物副作用及不良反應，精神、食欲、睡眠尚可。出院時查體患者精神狀況良好，言語流利，高級皮層功能正常。鑒于患者治療效果較好，囑患者回家后繼續(xù)治療，并在出院1個月后回院復診。

四、注意事項

1、患者要保持良好的心情，不要過度壓力，更不要經(jīng)常生氣，易怒不利于腦梗死治療。

2、患者平時可以采取適當按摩，有利于防止血栓的形成。

3、患者在飲食方面要多吃一些蔬菜和水果，不要吃太咸太油膩的東西。

4、患者應遵醫(yī)囑，每天按時服用藥物控制血糖、血壓、血脂，控制病情的發(fā)展。

5、患者一定要戒煙戒酒，不僅要自己不抽煙，也要遠離二手煙，吸入二手煙對腦血管有不利影響。

6、患者長期服用降血壓和降血糖藥物，要注意復查血糖血脂，及時調(diào)整藥方。

五、個人感悟

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，是一種腦部血液循環(huán)障礙，由缺血、缺氧導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。由于腦梗死是一類急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病，所以它的治療原則是爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進行適當?shù)募毙云谘軆?nèi)干預；由于不同患者病情嚴重程度、具體導致腦梗死的病因不同，并不存在所謂針對腦梗死最快、最好、最佳的治療手段。

臨床上，腦梗死的治療根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定治療方案，實施以個體化為原則的治療。通常是在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。綜上所述，患者及家屬應積極聽取醫(yī)生建議，選擇最適宜的治療方案。

上文患者有脊髓灰質(zhì)炎病史長達47年，還有5年的腦出血和高血壓病史，身體素質(zhì)較差，此次受動脈粥樣硬化影響，引發(fā)急性腦梗死。患者入院后生命體征稍平穩(wěn)，所以我為患者使用藥物行抗凝治療，緩解腦梗死和腦水腫，加強腦血流量。囑咐患者及家屬平日里注意低鹽低脂飲食，必要時需要服藥控制病情。