頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作,生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響,咳嗽是內(nèi)科患者最常見(jiàn)的癥狀,咳嗽病因繁多,特別是慢性咳嗽患者,最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長(zhǎng)期被誤診為慢性支氣管炎或支氣管炎,大量使用抗菌藥物治療而無(wú)不僅增加了患者的痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),下面就講講,咳嗽診斷有幾點(diǎn)依據(jù)。
一、咳嗽的分類
咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間小于3周,亞急性咳嗽為3到8周,慢性咳嗽大于8周。咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因分布特點(diǎn)不同。慢性咳嗽病因較多,通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類:一類為X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等;另一類為X線胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。
二、病史與輔助檢查
通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍,提供病因診斷線索,甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查,明確病因。
1、詢問(wèn)病史:應(yīng)注意咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色,以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。
2、體格檢查:包括鼻、咽、氣管、肺部等,如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況,雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音,提示支氣管哮喘;如聞及吸氣期哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核,同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。
3、相關(guān)輔助檢查:
(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的脫落細(xì)胞學(xué)診斷。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo),常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)。
(2)影像學(xué)檢查:建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)明顯病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié),特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變,對(duì)一些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。
(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。
(4)纖維支氣管鏡檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等。
三、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見(jiàn)的疾病。
(一)普通感冒
普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀,如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適,伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。
(二)急性氣管-支氣管檢查
1、定義:急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因,但常繼發(fā)細(xì)菌感染,冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。
2、臨床表現(xiàn):起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,伴細(xì)菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性,全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2到3周。X線檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗,有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。
3、診斷:主要依據(jù)臨床表現(xiàn),要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。
4、治療:治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑,咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染,如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者,可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前,可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。
四、亞急性咳嗽的診斷與治療
亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽,其次為上氣道咳嗽綜合征等。在處理亞急性咳嗽時(shí),首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染,并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者,再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。
五、慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診治
慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括:鼻后滴流綜合征病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的大多數(shù)。其他病因較少見(jiàn),但涉及面廣,不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān),還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān),無(wú)需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí),慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。
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