一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第7版(張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年)。

本病臨床癥狀包括下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。根據(jù)盆腔慢性炎癥體征，結(jié)合B超檢查、血常規(guī)、血沉，陰道分泌物常規(guī)檢查即可診斷。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診斷指南》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第一版)、《婦產(chǎn)科學》(第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。

(1)癥狀：下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。

(2) 體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮肌炎時，子宮可有壓痛;若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗輸卵管，并有壓痛;若為輸卵管積水 或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限，可有壓痛;若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，或有子宮骶韌帶增 粗、變硬、觸痛。

上述體征至少需同時具備下列2項：子宮活動受限(粘連固定)或壓痛;一側(cè)附件區(qū)壓痛。

(3)實驗室檢查

①婦科超聲檢查：可探及附件炎性包塊、輸卵管積液或增粗，或子宮直腸凹陷積液。

②血常規(guī)、血沉檢查：可有白細胞總數(shù)增高，或中性粒細胞增高，或血沉加快。

③陰道分泌物檢查：可有陰道清潔度異常。

④宮頸管分泌物檢測：可發(fā)現(xiàn)衣原體、支原體、淋球菌等病原菌。

(二)證候診斷

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)

(1)濕熱瘀結(jié)證

主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定;②腰骶脹痛;③帶下量多，色黃質(zhì)稠或氣臭。

次癥：①經(jīng)期腹痛加重;②經(jīng)期延長或月經(jīng)量多;③口膩或納呆;④小便黃;⑤大便溏而不爽或大便干結(jié)。

舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(2)氣滯血瘀證

主癥：①下腹脹痛或刺痛;②情志抑郁或煩躁;③帶下量多，色黃或白質(zhì)稠。

次癥：①月經(jīng)先后不定，量多或少;②經(jīng)色紫暗有塊或排出不暢;③經(jīng)前乳房脹痛;④情志不暢則腹痛加重;⑤脘腹脹滿。

舌脈：舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點，苔白或黃，脈弦。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(3)寒濕瘀滯證

主癥：①下腹冷痛或刺痛;②腰骶冷痛;③帶下量多，色白質(zhì)稀。

次癥：①形寒肢冷;②經(jīng)期腹痛加重，得溫則減;③月經(jīng)量少或月經(jīng)錯后;④經(jīng)色紫黯或夾血塊;⑤大便溏泄。

舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點，苔白膩，脈沉遲或沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(4)腎虛血瘀證

主癥：①下腹綿綿作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③帶下量多，色白質(zhì)清稀。

次癥：①遇勞累下腹或腰骶酸痛加重;②頭暈耳鳴;③經(jīng)量多或少;④經(jīng)血黯淡或夾塊;⑤夜尿頻多。

舌脈：舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，苔白或膩，脈沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(5)氣虛血瘀證

主癥：①下腹疼痛或墜痛，纏綿日久;②痛連腰骶，經(jīng)行加重; ③帶下量多，色白質(zhì)稀。

次癥：①經(jīng)期延長或月經(jīng)量多;②經(jīng)血淡黯或夾塊;③精神萎靡;④體倦乏力;⑤食少納呆。

舌脈：舌淡黯，或有瘀點瘀斑，苔白，脈弦細或沉澀無力。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

二、治療方案

(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.濕熱瘀結(jié)證

治法：清熱除濕，化瘀止痛。

推薦方藥：

①銀蒲四逆散《傷寒論》四妙散《成方便讀》失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。銀花藤、蒲公英、柴胡、枳殼、赤芍、蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黃、炒五靈脂、延胡索、炒川楝子。

②銀甲丸《王渭川婦科經(jīng)驗選》。金銀花、連翹、桔梗、生黃芪、紅藤、生鱉甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黃、琥珀粉(沖服)、砂仁、蛇床子。

中成藥：婦科千金膠囊、金剛藤膠囊、花紅片、婦康口服液等。

2.氣滯血瘀證

治法：疏肝行氣，化瘀止痛。

推薦方藥：

①膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、 香附、紅花、枳殼。

②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳殼、甘草。

3.寒濕瘀滯證

治法：祛寒除濕，化瘀止痛。

推薦方藥：

①少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》合桂枝茯苓丸《金匱要略》。小茴香、干姜、延胡索、當歸、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂、制沒藥、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。

②暖宮定痛湯《劉奉五婦科經(jīng)驗》。橘核、荔枝核、小茴香、葫蘆巴、延胡索、五靈脂、蒲黃、制香附、烏藥。

中成藥：桂枝茯苓膠囊等。

4.腎虛血瘀證

治法：補腎活血，化瘀止痛。

推薦方藥：

①杜斷桑寄失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、生蒲黃、五靈脂、川牛膝、大血藤、沒藥、延胡索、丹參、三棱、川芎。

②寬帶湯《辨證錄》加減。白術、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、黨參、杜仲、蓮肉、熟地、當歸、白芍、川芎、川續(xù)斷。

中成藥：婦寶顆粒(沖劑)等。

5.氣虛血瘀證

治法：益氣健脾，化瘀止痛。

推薦方藥：

①理沖湯《醫(yī)學衷中參西錄》加減。黃芪、黨參、白術、山藥、知母、三棱、莪術、雞內(nèi)金、川芎、當歸、丹參、廣木香。

②舉元煎《景岳全書》合失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。黨參、黃芪、白術、升麻、炙甘草、生蒲黃、五靈脂、川芎、當歸、丹參、莪術、香附。

中成藥：丹黃祛瘀片(膠囊)等。

(二)外治法

1.直腸給藥

(1)中醫(yī)灌腸或直腸滴注推薦方藥：大血藤、敗醬草、丹參、赤芍、延胡索、三棱、莪術。隨證加減。

上藥水煎取液，適宜溫度，保留灌腸。可選用結(jié)腸透析機或電腦大腸灌注儀灌腸。

(2)直腸納藥

康復消炎栓等。

2.中藥外敷：下腹或腰骶部。

(1)中藥封包外敷：推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術、白芷、三棱、莪術、細辛。隨證加減。

(2)中藥藥渣外敷：辨證口服中藥兩煎后藥渣外敷。

(3)中藥研粉調(diào)敷：推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術、白芷、三棱、莪術、細辛。隨證加減。

(4)中藥穴位敷貼：推薦方藥：三七、血竭、蒲黃、白芷、沉香、羌活?？筛鶕?jù)證型酌加減，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、血海、歸來、子宮、太沖、關元等穴位。

3.中藥離子導入

推薦方藥：大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術、延胡索、透骨草、蒼術、白芷、川芎。隨證加減。上述藥物亦可應用經(jīng)皮給藥治療儀進行治療。

4.中藥熏蒸治療

推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術、白芷、三棱、莪術、細辛。隨證加減。

(三)灸法

根據(jù)病情和證型，選擇應用艾灸、溫盒灸、雷火灸等療法?？蓱枚喙δ馨膬x治療。

(四)物理治療

根據(jù)病情和證型，選擇應用盆腔炎治療儀、微波治療儀、光子治療儀等。

三、療效評價

(一)評價標準

1.主要指標療效標準

緩解盆腔疼痛療效

臨床痊愈：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。

顯效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明顯減輕，疼痛程度積分降低兩個等級。

有效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所減輕，疼痛程度積分降低一個等級。

無效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛無減輕或有加重。

2.次要指標療效標準：

(1)中醫(yī)證候療效標準

中醫(yī)證候療效通過證候療效率進行判定。

治療前證候積分和-治療后證候積分和

證候療效數(shù)= ×100％;

治療前證候積分和

痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥百分之九十五。

顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥百分之七十，

有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥百分之三十;

無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少<百分之三十。

(2)局部體征療效標準

臨床痊愈：治療后局部體征消失，積分值減少≥百分之九十五。

顯效：治療后局部體征明顯減輕，積分值減少≥百分之七十;，

有效：治療后局部體征有所減輕，積分值減少≥百分之三十，

無效：治療后局部體征無改善或有加重，積分值減少<百分之三十。

(二)評價方法

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則”制定。依據(jù)分級量化標準，包括癥狀及體征分級量化標準，對患者的癥狀及體征進行評分。采用癥狀、體征積分法，分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別進行療效評價。

在患者進入路徑的不同時間對主觀癥狀下腹痛、腰骶痛、帶下情況和局部體征情況進行評價。

①進入路徑當天，按照疾病的癥狀和體征分級量化標準進行病情程度分級。

②結(jié)束路徑時，按照疾病主要指標療效和次要指標療效標準進行評判。主要療效指標主要為緩解盆腔疼痛療效，次要療效指標包括中醫(yī)證候療效和局部體征療效。