（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理）

摘要：該患者因在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)反復(fù)胸悶、乏力1月余前來就診，通過血清心肌標志物、心電圖等檢查確診為病毒性心肌炎。臨床通過環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理，患者胸悶、乏力癥狀緩解，預(yù)后較好，現(xiàn)囑患者門診不適隨訪。

【基本信息】女、63歲

【疾病類型】病毒性心肌炎

【就診醫(yī)院】北京大學(xué)人民醫(yī)院

【就診時間】2021年03月

【治療方案】環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理

【治療周期】住院治療10天，不適隨訪

【治療效果】一般情況可，胸悶、乏力好轉(zhuǎn)，無其他特殊不適，復(fù)查血清心肌標志物檢查未見異常

一、初次面診

第一次見到患者是在晴朗的上午，患者是被女兒用輪椅推進來的，當時我還在想這個患者看來情況較為嚴重啊！詢問后得知該患者在1月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，并伴有乏力，通常在勞累后癥狀會加重，疼痛位于心前區(qū)，無明顯他處放射，伴氣急、乏力，偶感右胸部疼痛，休息后可逐漸緩解。在此期間未服用藥物治療，近期癥狀呈進行性加重，故來我院門診就診。患者一般檢查尚可，口唇不紺，心前區(qū)無隆起，無抬起性心尖搏動，心濁音界未及擴大，查心肌酶譜偏高，為求進一步診治由門診擬"病毒性心肌炎"予以收住我科。

二、治療經(jīng)過

患者入院就進一步完善相關(guān)檢查，體溫36.5℃，，BP117/81mmHg，神清，精神欠振。全皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇不紺，心前區(qū)無隆起，無抬起性心尖搏動，心濁音界未及擴大，心率65次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)無明顯病理性雜音，未及心包摩擦音。輔檢心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1069.7 U/L↑、乳酸脫激酶（LDH ）256.00 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）37.70 U/L↑，其他檢查未見明顯異常，診斷為病毒性心肌炎，予以環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理。

三、治療效果

患者自入院治療后，胸悶、乏力癥狀在逐漸改善，精神狀態(tài)尚可。治療10天后患者一般情況可，無胸悶、乏力不適，無胸痛，無呼吸困難，精神可，口唇不紺。心濁音界未及擴大，心率66次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)無明顯病理性雜音。患者病情平穩(wěn)，要求出院，故予停補液，辦理出院手續(xù)，囑繼續(xù)休息，按時服藥，門診隨訪，不適隨診。

四、注意事項

在治療過程中囑患者避風(fēng)寒，預(yù)防感染，保持情志舒暢，規(guī)律作息，家屬陪護。出院后患者要注意休息，盡量避免重體力勞動，并定期復(fù)查，可遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖、心肌酶等指標。規(guī)律服用藥物，監(jiān)測癥狀變化，出現(xiàn)胸悶、乏力等不適癥狀時要及時到醫(yī)院就診，避免延誤病情。

日常還需注意均衡飲食，保持充足的營養(yǎng)攝入，限制高糖、高鹽、高脂肪食物的攝入；要調(diào)整自身情緒，避免情緒緊張、激動，并且要適度的進行體育鍛煉，增強自身體質(zhì)，提高機體抵抗力。

五、個人感悟

病毒性心肌炎主要是由病毒感染引起，常見的是柯薩奇病毒、人皰疹病毒，也可因機體免疫力下降或免疫功能低下引起。該病例中患者年齡較大，考慮是機體免疫力低下引起，同時患者病程時間較長，心肌受損，雖然經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，但不排除癥狀加重、出現(xiàn)爆發(fā)性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常、重度心衰、休克等可能。建議出現(xiàn)不適癥狀時，要及時到醫(yī)院就診，避免延誤病情。