摘要：患者女，65歲，因3天來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹痛，主要以右上腹為主，同時(shí)伴隨有惡心、嘔吐等不適，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，量具體不詳，無(wú)畏寒、發(fā)熱及盜汗，無(wú)黑便、便血及陶土色便等不適，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，經(jīng)保守治療(具體不詳)后，癥狀無(wú)明顯改善，今腹痛癥狀加重就診于我院。

【基本信息】女，65歲

【疾病類型】肝膿腫并肝內(nèi)膽管積氣，2型糖尿病

【就診醫(yī)院】泰州市中醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年05月

【治療方案】手術(shù)治療為主：行B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，藥物治療：頭孢哌酮舒巴坦抗感染

【治療周期】住院治療16天，定期返院復(fù)查

【治療效果】患者上腹部疼痛癥狀緩解，血常規(guī)、肝功等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，血糖控制可

一、初次面診

患者是一位60多歲的阿姨，現(xiàn)在正退休在家享受老年生活，進(jìn)入診室第一眼看上去就比較胖，在講到自己最近的病情時(shí)，總是保持著非常樂(lè)觀積極的情緒。通過(guò)患者的描述得知在3天前感覺(jué)到自己的右上腹有點(diǎn)不舒服，有時(shí)候還有明顯的疼痛，以脹痛為主，而且越來(lái)越明顯。另外一個(gè)癥狀就

伴隨有惡心、嘔吐等不適，嘔吐主要以胃內(nèi)容物為主，并沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀；在這次就診之前還曾到當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所使用抗生素治療，具體治療情況不是很清楚，現(xiàn)癥狀并沒(méi)有緩解，且出現(xiàn)了加重，才不得已到我院就診。

為了能夠進(jìn)一步明確具體的病因，建議患者先去完善腹部CT，結(jié)果回示：考慮肝內(nèi)膿腫，肝內(nèi)膽管多發(fā)積氣；膽總管積氣；肝臟下緣及右側(cè)結(jié)腸旁溝滲出、積液;盆腔少量積液：右側(cè)腹壁腫脹、皮下脂肪間隙模糊：感染？建議結(jié)合臨床。?？撇轶w：腹部平坦，無(wú)皮疹，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，全腹柔軟，右上腹壓痛，局部肌緊張，墨菲氏征陰性。結(jié)合患者癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，建議住院治療，取得同意后便以“肝膿腫”收治入院?；疾∫詠?lái)患者睡眠、精神較前下降，飲食欠佳，體重?zé)o明顯變化。

二、治療經(jīng)過(guò)

患者入院后，便開(kāi)始詢問(wèn)病史：曾經(jīng)是否有膽囊結(jié)石、肝炎、肝硬化、膽囊炎等病史，平時(shí)飲食衛(wèi)生條件如何，患者都否認(rèn)了以上病史，只是說(shuō)自己血糖已經(jīng)升高數(shù)年，曾診斷為2型糖尿病，期間一直未規(guī)律使用降糖藥物及檢測(cè)血糖，平時(shí)主要是通過(guò)飲食控制，可是最近自己的血糖一直控制不好，并說(shuō)自己的飲食衛(wèi)生非常干凈，都不曾到外面的餐館或者路邊攤就餐。

患者此次就診是由于右上腹疼痛，可能是膽囊或者肝臟方面的原因，但其否認(rèn)有慢性肝炎、肝硬化等病史，且無(wú)發(fā)熱、低熱、消瘦。黃疸等不適，可以基本上排除原發(fā)性肝癌，必要時(shí)可以完善肝穿刺檢查。其次，此次發(fā)病比較劇，右上腹疼痛的癥狀逐漸加重，且急性發(fā)作時(shí)可有惡心、嘔吐，但沒(méi)有出現(xiàn)黃疸，查體時(shí)Murphy征陰性，腹部CT未見(jiàn)膽囊結(jié)石和膽囊腫大，因此，也可以初步排除膽囊炎、膽石癥的可能。最后，結(jié)合患者病史及相關(guān)腹部CT，初步考慮糖尿病基礎(chǔ)上的細(xì)菌性肝膿腫可能性最大。

為了明確是否細(xì)菌性因素導(dǎo)致，也為了排除阿米巴蟲(chóng)感染，在與患者溝通后完善血糖檢查、血常規(guī)、肝功能、糞便檢查、腎功能、心電圖、、凝血功能、免疫學(xué)清檢查等檢查，結(jié)果回示：血常規(guī)：中性細(xì)胞比率88.5 %、白細(xì)胞17.5X10^9/L、中性細(xì)胞數(shù)15. 5X10^9/L，超敏CRP 196.01 ng/L、Y 谷氨?；D(zhuǎn)移酶178.1 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.00 I0 /L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.60 IU/L、直接膽紅素19.4μmol/L、總膽紅素32.4umol/L、白蛋白30.4 g/L，糞便檢查未找到阿米巴病原體或包囊，免疫血清等檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。綜上初步診斷為：1、肝膿腫并肝內(nèi)膽管積氣 2、2型糖尿病。

我還是第一次面對(duì)這樣一位血糖長(zhǎng)年升高，控制不佳，同時(shí)抵抗力較低，合并有肝膿腫的患者；治療上在未確定病原菌之前，經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜類抗生素，但患者曾在外院使用過(guò)抗生素治療，效果不是非常的理想，且癥狀逐漸加重；因此，單純用抗生素治療的效果肯定不是很好，還可能會(huì)有容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為了更好的治療肝膿腫，在與患者溝通并取得同意后，擬行“B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)“治療。

由于患者入院后血常規(guī)化驗(yàn)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率、超敏CRP較高，同時(shí)最近血糖控制不是特別理想，而高血糖會(huì)不利于術(shù)后的恢復(fù)，因此，術(shù)前使用胰島素進(jìn)行降血糖，以及使用頭孢哌酮舒巴坦控制炎癥，完善乙肝、HIV、心臟彩超等相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，入院第二天便在局部麻醉下行“B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)”。術(shù)中順利抽出100ml左右黃色膿性液體，立即將膿液涂片送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，穿刺后放置引流管沖洗膿腔并引流，操作過(guò)程順利，術(shù)后患者未訴特殊不是，于是安返病房。

很快送檢的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，細(xì)菌培養(yǎng)為：大腸桿菌（+），而藥敏提示對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素敏感，于是術(shù)后繼續(xù)予大劑量、足療程的頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，并且記錄每日的引流量，定期通過(guò)引流管沖洗膿腔并引流，囑咐患者清淡的糖尿病飲食，要規(guī)律使用降血糖藥物，并監(jiān)測(cè)三餐前及睡前血糖。

術(shù)后第2天查房時(shí)，患者訴穿刺部位有疼痛不適，未訴惡心、嘔吐等不適，同時(shí)對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)換藥護(hù)理，穿刺孔未出現(xiàn)流膿、滲液、血腫等情況，為了能夠進(jìn)一步加快膿腫的吸收，便在引流的第2天使用等滲鹽水沖洗膿腔。

術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，留置引流管11天后，引流管無(wú)膿液流出，沖洗液比較清亮，復(fù)查腹部CT超，膿腔較前明顯縮小，于是拔除引流管。術(shù)后14天，查房時(shí)患者未訴特殊不適，血糖控制可，家屬及患者要求出院，綜合評(píng)估后予以辦理出院，囑咐出院后多休息，并定期復(fù)查。

圖示：腹部CT 考慮肝膿腫引流術(shù)后改變：膿腔較前變小

三、治療效果

患者入院前行腹部CT提示有肝膿腫并肝內(nèi)膽管積氣，且右上腹疼痛的癥狀較前嚴(yán)重，伴隨有惡心、嘔吐等消化道不適癥狀，入院完善相關(guān)檢查結(jié)果后，入院第二天在局部麻醉下行“B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)”，術(shù)中抽出的膿性分泌物及藥物試驗(yàn)結(jié)果出院后，給予頭孢哌酮舒巴坦敏感抗生素治療，術(shù)后11天引流管未見(jiàn)引流液，復(fù)查B超膿腫的體積縮小，腹部不適及惡心、嘔吐等癥狀消失，便拔除引流管，術(shù)后14天患者穿刺部位未見(jiàn)出血、流膿等異常，血糖控制可，未出現(xiàn)其它不適，便給予辦理出院，出院后1周返院復(fù)查腹部B超：膿腔基本吸收完全，血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，血糖控制可。

四、注意事項(xiàng)

1、患者既往有2型糖尿病史，住院期間需要糖尿病飲食，并規(guī)律監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖，出現(xiàn)異常后及時(shí)告知醫(yī)師，出院后需定期就診糖尿病門診隨訪。

2、穿刺后需要密切注意穿刺部位的情況，當(dāng)出院劇烈疼痛、流膿、出血等不適后，要及時(shí)告知醫(yī)生，平時(shí)要記錄引流液及注意穿刺部位的局部護(hù)理，避免發(fā)生感染。

3、出院1周后需返院復(fù)查腹部B超、血常規(guī)、肝功能等，且出現(xiàn)病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重時(shí)，可隨時(shí)就診。

4、飲食：清淡糖尿病飲食為主，可以適量進(jìn)食富含蛋白、綠葉蔬菜、低脂、易消化食物，保證每日所需的熱量。

5、情緒心理：家屬要加強(qiáng)與患者溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，在病情好轉(zhuǎn)后可以帶患者進(jìn)行散心，放松心情。

五、個(gè)人感悟

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，主要分為三種類型：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫等，臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大。現(xiàn)在很多的肝膿腫無(wú)誘因出現(xiàn)，基本上不符合上述三種常見(jiàn)的類型，且糖尿病的比例較普通人群明顯要高一些，可能與糖尿病發(fā)病率明顯升高有關(guān)。

通常對(duì)于肝膿腫的患者，主要是以抗生素治療為主，但是針對(duì)長(zhǎng)期血糖升高，控制不佳，同時(shí)合并有肝膿腫的患者，如果不控制血糖，只是用抗生素，那么達(dá)不到理想的治療效果；因此，該案例中的阿姨在術(shù)前，便給予胰島素降血糖治療，由于病原菌并沒(méi)有明確，便經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮舒巴坦等三代頭孢抗感染治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)出來(lái)后調(diào)整用藥。

其次，由于該病例中阿姨血糖偏高，抵抗力較低，且膿腫并肝內(nèi)膽管積氣，綜合評(píng)估后建議局麻下行“B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)”，將術(shù)中膿液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，從而選擇比較敏感的抗生素治療，而膿腫穿刺引流術(shù)不僅簡(jiǎn)單低廉，還對(duì)較難處理的多發(fā)肝膿腫，其治療成功率也比較高，術(shù)后通過(guò)引流管用等滲鹽水對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗，必要時(shí)還可以注入抗菌藥物，能夠有效促進(jìn)膿腔的吸收，有利于疾病的恢復(fù)。