中樞神經系統(tǒng)結核病

中樞神經系統(tǒng)結核病(tuberculosis)臨床上分為三類：腦膜炎、顱內結核瘤 和 脊椎結核性蛛網膜炎(spinal tuberculous arachnoiditis)。

結核性腦膜炎的臨床經過包括三個階段

前驅期(prodromal phase)持續(xù)2~3周，特點是隱匿起病的全身乏力、無精打采(lassitude)、頭痛、低熱 和 性格改變(personality change)。

腦膜炎期：具有顯著的神經疾病特點(例如假性腦膜炎、遷延的頭痛、嘔吐、嗜睡(lethargy)、意識錯亂、和、各種不同程度的顱神經體征 和 長傳導束體征)

麻痹期(paralytic phase)：在此期，疾病進展迅速，意識錯亂(confusion)轉變成了木僵(stupor) 和 昏迷、癲癇發(fā)作、且經常出現輕偏癱(hemiparesis)。

結核性腦膜炎的分類

此類患者主要是根據臨床表現、精神狀態(tài) 和 局灶性的神經損害體征而分類：

I期：神志清楚，無局灶性神經損害體征 或 腦積水的證據。

II期：表現為嗜睡，意識錯亂;可以有輕微的局灶性體征，例如顱神經麻痹 或 輕偏癱(hemiparesis)。

III期：病變進展，表現為譫妄(delirium)、木僵、昏迷、多個顱神經麻痹 和/或 嚴重的偏癱(dense hemiplegia)。

結核瘤(tuberculomas)指的是聚成一團的干酪樣的病灶(conglomerate caseous foci)，位于腦實質內，本質上是指處于較深位置的、源自于近期 或 遠期的桿菌血癥后形成的結節(jié)病灶。

診斷

中樞神經系統(tǒng)結核的診斷較為困難。然而，早期診斷具有極高的重要性(paramout importance)，因為臨床預后極大的依賴于確診時所處的時期。

腦脊液標本的檢查對早期診斷結核性腦膜炎至關重要。通常，腦脊液化驗(formula)顯示蛋白升高 、糖水平的降低 以及腦脊液單核細胞增多(pleocytosis)。

腦脊液發(fā)現抗酸桿菌(acid-fast bacilli，AFB)仍然是早期獲得診斷的最迅速最有效的方法。我們建議在不同日期至少做三次腦脊液化驗，但是一定要明白，經驗性的治療應該盡早開始，不可以被耽誤。

無論何時，只要有可能，腦脊液標本都應該進行核酸檢測，尤其是當臨床高度懷疑結核，但抗酸桿菌染色卻為陰性的時候。

和CT相比，MRI在界定基底節(jié)、中腦、腦干、以及、評估各種形式的脊髓結核時更有優(yōu)勢。

治療

當臨床表現高度懷疑中樞神經系統(tǒng)結核的時候，我們建議立即開始抗結核治療(antituberculous)，不應該延遲治療以等待獲得感染的證據( Grade 1B)。

建議使用美英結核學會的指南，給以兩個月的集中四藥聯合治療。那些未知 或 懷疑是難治性菌株的患者，傾向于使用如下四種藥物：異煙肼(isoniazid)、利福平(rifampin)、吡嗪酰胺(pyrazinamide)和乙胺丁醇(ethambutol)。

通常，集中強化治療之后需要延長治療7~10個月，依據臨床表現 和 分離出來菌株的藥物敏感性。通常條件下都敏感的藥物方案包括 異煙肼 和 利福平，每日1次 或 每周5次。

那些已知 或 懷疑是異煙肼抵抗菌株的患者，有理由增加利福平的劑量，并增加氟喹諾酮(Fluoroquinolones，包括 左氧氟沙星levofloxacin 和 莫西沙星moxifloxacin ) 和 /或 注射用的氨基糖甙類抗生素到初始的治療方案中。另外，考慮到疾病的嚴重性、臨床反應率 和 患者的免疫狀態(tài)，可以建議將治療周期延長到18~24個周期。

我們建議對確診為結核性腦膜炎的所有兒童和成人輔助使用糖皮質激素治療 (Grade 1A)：

地塞米松：25Kg的兒童和成人0.3~0.4mg/kg/日共兩周;繼而在第3周0.2mg/kg/日;第4周0.1mg/kg/日，繼而一周內4mg/日;繼而每周減去1mg直到停藥，總的持續(xù)時間大約8周。

強的松：兒童2~4mg/Kg/日，青少年 和 成人60mg/日，先用兩周，繼而在后面的6周內逐漸減藥到停藥(例如每周減去10mg)，總得持續(xù)時間大約8周。

有中樞神經系統(tǒng)結核的HIV感染患者，在還沒有接受抗病毒治療之前，我們建議推遲抗病毒治療到開始抗結核治療8周以后，而不管CD4計數是多少 (Grade 1B)。

中樞神經系統(tǒng)結核患者中 免疫重建炎性綜合癥(immune reconstitution inflammatory syndrome) 的發(fā)展可能會導致 嚴重或致死性 的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。