全球糖尿病視網膜病變患者約9300萬，其中糖尿病黃斑水腫患者高達2100萬，這部分病人大部分會導致明顯的視力下降甚至視力喪失，是糖尿病引起的嚴重眼部并發(fā)癥。臨床上一直探索糖尿病黃斑水腫有效的治療方法，激光光凝、玻璃體切割手術及藥物治療是目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的主要方法。傳統(tǒng)激光光凝治療相對安全、療效作用持久，仍具有其無法取代的優(yōu)勢，但只對局限性黃斑水腫有一定療效;玻璃體切割手術能解除一部分患者的DME，但手術風險及創(chuàng)傷較大;糖皮質激素類藥物由于其明確的副作用，不能作為主要治療方法;抗血管內皮生長因子(抗-VEGF)藥物治療能從發(fā)病機制上阻斷DME的發(fā)生發(fā)展，其療效已經得到循證醫(yī)學的認可，具有良好的應用前景，但療效相對較短，反復治療的潛在危險及全身副作用需要更大樣本量的長期前瞻性研究進一步驗證;聯(lián)合治療減少重復治療次數(shù)、提高療效、增強安全性，可成為將來的發(fā)展趨勢。現(xiàn)將糖尿病黃斑水腫的治療現(xiàn)狀及優(yōu)缺點介紹如下。

1、黃斑區(qū)激光光凝治療

激光光凝是治療DME的傳統(tǒng)方法。其機制是通過視網膜色素上皮吸收激光光能，進而導致光感受器細胞破壞，破壞的感光細胞由膠質瘢痕替代，從而減少外層視網膜耗氧，緩解內層視網膜缺氧，減輕組織水腫。激光光凝治療主要分為局部激光光凝、格柵樣激光光凝、改良格柵樣激光光凝。糖尿病視網膜病變(DR)研究組證實局灶性激光光凝對有臨床意義的黃斑水腫(CSME)具有良好作用。激光光凝治療可使DME引起的中等視力喪失發(fā)生率減少50%。激光光凝治療可以幫助黃斑水腫消退，提高或穩(wěn)定視力，作用相對安全，具有其無法取代的優(yōu)勢，但仍存在一些潛在的風險。其并發(fā)癥包括激光引起的視網膜及脈絡膜熱損傷、旁中心盲點形成、對比敏感度下降、黃斑中心凹誤傷、脈絡膜新生血管(CNV)形成、視網膜脈絡膜吻合等。但在3年的隨訪期內也僅有3%的患者視力提高3行及以上，10%～15%患者仍發(fā)生了中等視力喪失。可見激光光凝治療尚不能有效治療所有DME。

2、手術治療

目前玻璃體切割手術主要適用于彌漫性黃斑水腫伴玻璃體后皮質緊張收縮。已有證據(jù)表明玻璃體切割手術治療非牽引性DME與傳統(tǒng)的黃斑格柵樣激光光凝相比有著相近甚至更優(yōu)的療效。提示玻璃體切割手術也可作為非牽引性DME的治療選擇。值得注意的是，水腫消退并不意味著視力改善。這可能是由于光相干斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn)的黃斑厚度變化并不意味著黃斑灌注及功能的改善，長時間的黃斑水腫引起了光感受器的功能障礙。這也解釋了手術后解剖學改善與視功能提高并非完全相關。

3、藥物治療

糖皮質激素可能通過抑制花生四烯酸途徑起到抗炎作用，下調VEGF表達，抑制眼內新生血管，促進血視網膜屏障功能恢復等多種機制減輕黃斑水腫。目前臨床多采用曲安奈德(TA)。但由于糖皮質激素全身應用副作用較大，目前主要采用眼局部給藥方式。對激光光凝難以治療的DME患者，對其行玻璃體腔注射TA可在短期內提高視力，但遠期效果還不能肯定，因此，通常需要每3～6個月重復注射以維持療效。糖皮質激素主要副作應包括高眼壓和白內障，以及重復眼內注射引起的眼內炎等并發(fā)癥。提示糖皮質激素類藥物在臨床應用仍有較大的局限性。

抗VEGF類藥物治療DME是近年來研究的熱點。此類藥物從發(fā)病機制上阻斷DME的發(fā)生發(fā)展，較傳統(tǒng)的激光光凝和手術等方法具有獨特的優(yōu)勢，抗VEGF藥物可使約25%的DME患者獲得更好的視力。需要指出的是，抗VEGF藥物可引起心血管事件、腎功能異常等全身不良反應，以及眼部不適、前房反應、一過性眼壓增高、玻璃體出血、眼內炎等局部不良反應，故其安全性問題仍需引起關注。由于抗VEGF類藥物作用持續(xù)時間較短，重復注射的風險和經濟負擔也是不容忽視的因素。

4、聯(lián)合治療

近年來，各項研究在探索治療DME新藥的同時，亦有強調聯(lián)合治療的趨勢。聯(lián)合治療可以減低單藥劑量、減少副反應，增強安全性。聯(lián)合治療的具體方案有將激光光凝、手術、藥物中的兩者或三者聯(lián)合。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射抗-VEGF藥物聯(lián)合改良黃斑格柵樣激光光凝治療DME，其療效優(yōu)于單獨應用玻璃體腔注射抗-VEGF藥物或激光光凝。也有學者聯(lián)合應用手術、玻璃體腔注射TA及激光光凝進行治療，隨訪3年發(fā)現(xiàn)平均黃斑中心凹厚度呈現(xiàn)明顯下降趨勢，其中2/3的患眼治療后未見DME復發(fā)。分析其原因是先期行玻璃體切割手術可解除牽引，增加后續(xù)玻璃體腔注射TA通透性，提高視網膜組織對TA的吸收，手術后及時注射TA可使黃斑水腫穩(wěn)定吸收，后再行激光光凝時黃斑厚度顯著減低，有助于提高激光效果。提示聯(lián)合治療DME的療效可能優(yōu)于單一治療。但聯(lián)合治療的具體方案和時間選擇需要更大樣本的臨床試驗來進一步驗證。

總之，人們已經逐漸認識到糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機制，并在治療方面取得了一定進展，但距離真正認識和徹底治療還需要進一步深入的研究。