腹股溝疝是最常見(jiàn)的腹外疝，約占腹外疝的90%-95%，是外科最常見(jiàn)的疾病之一。但由于腹股溝區(qū)的解剖既精細(xì)又復(fù)雜，而且在外科臨床上腹股溝疝手術(shù)通常被認(rèn)為是最基本的手術(shù)，手術(shù)方式多種多樣，盡管其總體療效尚稱滿意，但腹股溝疝修補(bǔ)的術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥仍存在問(wèn)題，故而對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)話題。

隨著16 世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論的建立,腹股溝區(qū)的解剖理論也日趨完善。Henri Fruchaud關(guān)于腹股溝區(qū)的解剖理論是目前腹股溝疝外科手術(shù)的基石:腹部各層肌肉到腹股溝區(qū)均移行為腱膜,而缺乏橫紋肌纖維的支持。腹股溝區(qū)的腹外斜肌無(wú)外科價(jià)值。無(wú)橫紋肌支持以及精索和血管通過(guò)該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時(shí)是完整緊密的。恥骨肌孔(即Fruchaud 孔) 是深層的薄弱區(qū),該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。因此,腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因。

自1887 年Bassini首創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái),至今已有百余年歷史,其間各種術(shù)式先后創(chuàng)立。加強(qiáng)腹股溝前壁的方法常用的為 Furguson法,加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有Bassini法,Halstecl法, Mcvay法,Shoudie法等,其中,除Shoudie法外,其余術(shù)式均存在著諸多的不合理性和缺點(diǎn)。(1)未從根本入手,即未修復(fù)腹橫筋膜。 (2)都是用病人已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)。(3)將不在正常解剖部位的組織強(qiáng)行拉攏、縫合、張力很大,不符合外科手術(shù)的原則。 (4)在縫合聯(lián)合肌腱時(shí),多數(shù)(95%以上)找不到聯(lián)合肌腱,而把腹內(nèi)斜肌與腱膜縫在一起，并且聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的縫合是兩種不同組織間的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合。(5)修復(fù)術(shù)留有的大量線結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。Shoudie 法雖然是修補(bǔ)腹橫筋膜的一種方法,手術(shù)要求縫合在腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層和腹外斜肌腱膜層，用雙層加固技術(shù)，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復(fù)與加固可謂確實(shí)可靠。但只適合于腹橫筋膜完整而未被毀損的病人,而且疊瓦式縫合的技術(shù)要求較高。鑒于上述方法的局限與弊端,而產(chǎn)生了新的修復(fù)方法——無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1989年Lichtenstein首先提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)(the tension-free her nioplasty)”的概念。他認(rèn)為：“由于現(xiàn)代合成補(bǔ)片的使用，當(dāng)前對(duì)所有疝的修補(bǔ)有可能再不會(huì)擾亂正常的解剖和沒(méi)有縫合線張力”。他又指出：“這種技術(shù)是簡(jiǎn)單的、快速的，幾乎無(wú)痛并且有效，不必限制體力活動(dòng)”。

根據(jù)Lichtenstein的觀點(diǎn)，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)主要包含兩點(diǎn)：人工補(bǔ)片的使用和手術(shù)方法的選擇。手術(shù)中植入人體的材料最好要符合八點(diǎn)要求，這是指：植入物在 組織液中不引起物理變化，無(wú)化學(xué)活性，不引起炎癥和異物反應(yīng)，無(wú)致癌性，不引起過(guò)敏和 致高敏，能耐受機(jī)械疲勞，能按需要進(jìn)行裁剪，可消毒。此外，由于疝解剖部位的特殊性， 疝修補(bǔ)片還應(yīng)有較強(qiáng)的張力強(qiáng)度、抗感染能力、宿主細(xì)胞與補(bǔ)片的親合能力及補(bǔ)片的柔軟和 敷貼性。符合上述要求，而且目前在世界上廣泛使用于疝補(bǔ)片的生物材料有：聚酯補(bǔ)片(pol yester mesh)，聚丙烯補(bǔ)片(polypropylene mesh)，膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)等等。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展可以分成開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類。開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)包括平片修補(bǔ)手術(shù)即Lichtenstein手術(shù)，巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi) 臟囊手術(shù)即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手術(shù)或STOPPA手術(shù) 和疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)即plug mesh hernia repai。

Lichtenstein手術(shù) (平片修補(bǔ)手術(shù)) 1993年Lichtenstein報(bào)道對(duì)3125例成人原發(fā)性腹股溝疝使用平片修補(bǔ)手術(shù)后僅出現(xiàn)4例復(fù)發(fā) ，其手術(shù)要點(diǎn)是：把腹外斜肌腱膜從其下方的腹內(nèi)斜肌淺面游離起來(lái)，其寬度 要能容下6～8cm的補(bǔ)片。這種補(bǔ)片能覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過(guò)Hesselbach三角上緣2～3cm。補(bǔ) 片 的內(nèi)側(cè)端應(yīng)是圓形，這與腹股溝管內(nèi)側(cè)角的形狀一致。精索往上牽引后，以不吸收的單絲縫 線做連續(xù)縫合把補(bǔ)片的圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0cm的恥骨面的腱膜組織上。這是極重 要的修補(bǔ)操作，因?yàn)槿粞a(bǔ)片不把恥骨面覆蓋可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但不要縫合在骨膜上。補(bǔ)片的下 緣就以此線與腹股溝韌帶的光面做連續(xù)縫合，至內(nèi)環(huán)的側(cè)方。補(bǔ)片的上側(cè)葉緣與其下的腹內(nèi) 斜肌或腹橫肌腱膜用可吸收線做間斷縫合。此步操作中把腹外斜肌腱膜上葉往上牽開(kāi)很重 要，當(dāng)牽開(kāi)的拉鉤一放松，此補(bǔ)片就被扣在原位。這一術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)療效滿意，是目前全球應(yīng)用最多的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù) 即plug mesh hernia repair。Robbins和Rutkow仍然把V型網(wǎng)片的外瓣固定在腹橫筋膜 上，在腹橫筋膜較薄時(shí)也是這樣做 ，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為聚丙稀的網(wǎng)片可以誘導(dǎo)組織增殖于單絲編織的網(wǎng)孔間隙中，依此產(chǎn)生的疤痕 有足夠的強(qiáng)度來(lái)固定網(wǎng)片。但他們很強(qiáng)調(diào)縫線，用可吸收的單絲合成線為宜，如果縫線不當(dāng) ，可形成竇道而需引流或去除縫線。而絲線組織反應(yīng)性較強(qiáng)，易感染，縫線強(qiáng)度的衰減不符 合疝修補(bǔ)的要求。但是芝加哥的Millican在1999年小結(jié)他的近400例的手術(shù)后認(rèn)為，疝 環(huán)充填 物即V型網(wǎng)片應(yīng)完全置入疝環(huán)內(nèi)，此時(shí)在疝環(huán)的中心僅可以看見(jiàn)網(wǎng)片的內(nèi)瓣。對(duì)斜疝應(yīng)將此 內(nèi) 瓣縫合固定在周?chē)碾炷そM織上;對(duì)直疝則固定內(nèi)瓣于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和腹橫 肌腱弓上。這是由于他對(duì)手術(shù)后一年的病例做了超聲檢查后發(fā)現(xiàn)兩瓣成了一雙層的平片，而外瓣平坦于腹膜前間隙中，其稱猶如加做了一個(gè)STOPPA手術(shù)。

巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS手術(shù)或STOPPA手術(shù)) 這是在腹股溝處以一大的補(bǔ)片來(lái)替代腹橫筋膜，補(bǔ)片面積應(yīng)超過(guò)恥骨肌口(MPO)。巨大補(bǔ)片罩住內(nèi)臟囊并以腹壓維持其原位，后期結(jié)締組織植入，補(bǔ)片與腹膜發(fā)生粘連和使它沒(méi)有伸 展性，這樣就使內(nèi)臟不能由腹壁缺損處突出。雖然此手術(shù)可用于所有的腹股溝疝，但目前主 要用于復(fù)雜疝和有極大可能復(fù)發(fā)的疝，或復(fù)發(fā)疝。此手術(shù)可以用下腹部橫切口來(lái)修補(bǔ)雙側(cè)疝 ，對(duì)單側(cè)巨大內(nèi)臟疝可以用橫切口，也可以用腹股溝切口。但是手術(shù)時(shí)需進(jìn)行輸精管和睪丸 血管腹壁化。正常情況輸精管和睪丸血管被腹橫筋膜緊貼于腹膜的間皮層內(nèi)，手術(shù)中腹橫筋 膜與輸精管和睪丸血管一起被游離，從而使精索的成分位于骨盆的壁面處。這樣就使補(bǔ)片 緊貼內(nèi)臟囊而覆蓋住Fruchaud的恥骨肌孔而不需要再作一切口來(lái)容納精索成分通過(guò)。被游離 的腹橫筋膜還可以保護(hù)髂血管不接觸補(bǔ)片。補(bǔ)片應(yīng)足夠大，應(yīng)被橫向拉開(kāi)，植入到腹膜前間 隙，要超過(guò)MPO的界限，下緣用長(zhǎng)的彎鉗夾住補(bǔ)片的角，內(nèi)側(cè)被送到Retzius間隙，外側(cè)則送 到髂窩。補(bǔ)片的下緣中點(diǎn)覆蓋恥骨閉孔管前，并以3～5針不吸收或緩慢吸收的縫線縫合固定 在前腹壁，縫線置于內(nèi)、中和外側(cè)。這幾針不單是能固定補(bǔ)片的上緣而且當(dāng)補(bǔ)片的下緣插入 往下時(shí)，其位置不至于移動(dòng)。腹股溝后壁以不吸收的合成線做無(wú)張力縫合。根據(jù)這一理論結(jié)合工作實(shí)踐，我院疝外科陳杰教授提出了局麻下腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，這一術(shù)式采用局麻下腹股溝小切口手術(shù)，處理疝囊并打開(kāi)腹橫筋膜將補(bǔ)片置入腹膜前間隙，要求補(bǔ)片足夠大，覆蓋恥骨肌孔。這一術(shù)式的難點(diǎn)和要點(diǎn)集中在腹膜前間隙的建立。我院以開(kāi)展此類手術(shù)7500余例，復(fù)發(fā)率小于千分之一。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，從上個(gè)世紀(jì)80年代開(kāi)始出現(xiàn)了腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)式，目前,多用的為經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP) 和全腹膜外腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TEP) 法,TAPP其基礎(chǔ)是stoppa的開(kāi)放式腹膜前dacron織片植入疝修補(bǔ)術(shù),手術(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙,然后加蓋補(bǔ)片固定后縫合腹膜創(chuàng)面。TEP 是腹膜前間隙的分離只需兩個(gè)5毫米、一個(gè)10毫米的傷口，不進(jìn)入腹腔，完全在腹膜外進(jìn)行，根據(jù)內(nèi)窺鏡電視影像，將疝袋拉回腹腔，再用人造網(wǎng)片覆蓋疝氣突出的缺口。所以,不會(huì)引起腹腔內(nèi)粘連。腹腔鏡手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)有：減少了手術(shù)后的疼痛和能早期活動(dòng)，能同時(shí)檢查雙側(cè)的腹股溝疝和股疝，能同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)疝，一側(cè)臨床疝的病人有25%～50%的可能性合并有亞臨床的對(duì)側(cè)疝，因此在一次手術(shù)中可望解決。對(duì)復(fù)發(fā)疝使用腹腔鏡可以避免經(jīng)原手術(shù)切口再入而損傷神經(jīng)或致缺血性睪丸炎。目前認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)適用于多 次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝，國(guó)內(nèi)一些大中型醫(yī)院已經(jīng)普及開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，我院開(kāi)展腹腔鏡下兒童疝、腹股溝疝、切口疝、造口疝等各種腹壁疝的手術(shù)治療。